본인부담금보다 많이 낸 의료비 돌려준다..."187만명에 2.5조 환급"

지난해 지출 의료비, 8월 23일부터 국민건강보험공단에 신청

보건복지부와 국민건강보험공단(이하 공단)이 2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정에 따라 상한액 초과금 지급 절차를 8월 23일부터 시작한다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도다. 

먼저 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘22년기준 598만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구해 당해연도에 지급한다.

또 사후 정산으로 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산)에 따라 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급한다. 상한액기준보험료 결정 이전엔 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘22년기준 598만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급하고, 상한액기준보험료 결정 이후엔 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 초과금액 지급한다.

실제로 세종특별자치시에 사는 24세 신씨도 이 제도의 혜택을 봤다. 그는 2022년 희귀난치성질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 6억 8,264만 원이 발생했는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 6억 1,437만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 6,827만 원이 나왔었다.
이때 신씨는 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(598만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 6,228만 원은 공단에서 부담했다. 이어 올 8월 본인부담상한제 사후정산에서 신씨는 소득 2분위, 본인부담상한액 103만 원으로 확정돼 공단으로부터 495만 원을 받을 수 있게 됐다.
이를 통해, 신씨는 2022년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 1만 원을 제외한 본인부담의료비 6,826만 원 중 103만 원만 본인이 부담하고, 나머지 6,723만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

본인부담상한제의 수혜자와 지급액은 꾸준히 증가하고 있다.

최근 5년 수혜자는 2018년 1,265,921 명에서 2022년 1,868,545 명으로 늘어 10%의 연평균 증가율을 보였다. 최근 5년 지급액 추이 역시 2018년 1조 7,999 억원에서 2022년 2조 4,708 으로 8%의 연평균 증가율을 나타냈다.

공단 측은 이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 186만 8,545명에게 2조 4,708억 원이 지급되며, 1인당 평균 132만 원의 혜택을 받게 된다고 전했다. 

또 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 598만 원을 이미 초과해 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 3만 4,033명에게는 1,664억 원을 올해 미리 지급한 바 있으며, 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 186만 6,370명, 2조 3,044억 원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

공단은 “지급 대상자에게 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획”이라며 “안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다”고 설명했다. 신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr)과 The건강보험앱에서 가능하고 문의는 1577-1000번으로 하면 된다.

2022년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2021년 대비 11만 8,714명(6.8%) 증가했고, 지급액은 2021년 대비 848억 원(3.6%)이 증가했다.

본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다. 소득하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 158만 7,595명, 1조 7,318억 원으로 전체 대상자의 85.0%, 지급액의 70.1%를 차지해 본인부담상한제가 주로 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인됐다. 연령별로는 65세 이상 대상자 100만 3,729명이 1조 5,981억 원을 본인부담상한액 초과금으로 받아, 전체 대상자의 53.7%, 지급액의 64.6%를 차지했다.

보건복지부 임혜성 필수의료총괄과장은 “이번 지급을 통해 본인부담상한제의 소득재분배 효과가 큰 것으로 나타났다”며 “앞으로도 저소득층, 노인 등 사회적 약자 복지를 위해 의료안전망의 역할을 다할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다”고 밝혔다.