"병원약국 퇴원환자 복약지도 수가로 인정해야"

3차 상대가치 개편방안…약국관리비 항목은 타항목으로 흡수

병원약국 상대가치 항목에서 기존 조제복약지도료를 조제료-복약지도료로 분리하고, 퇴원환자에 대한 복약지도 행위를 인정하는 방안이 연구됐다.

약국 상대가치점수 산정의 5개 항목 중 하나인 약국관리비를 없애고 다른 항목에 포함시키는 방안도 함께 확인됐다.

한국보건사회연구원(이하 보사연)가 최근 공개한 '제3차 상대가치 개편 방안 연구(연구책임자 신영석)'에서는 이 같은 방안이 제안됐다.

연구에 따르면, 현행 약국 상대가치에서는 △약국의 의료 질 향상을 위한 유인 동기가 부족하고 △행위 항목 구성요소를 조정할 필요가 있다고 분석됐다.

보사연은 "현행 약국 조제행위료의 상대가치체계는 약제비 절감이나 서비스의 질을 향상시키기 위한 유인동기가 부족한 구조"라며 "약국의 주요 수입원은 처방전 조제에 따른 조제행위료인데, 현행 조제행위료 상대가치체계의 구조적 문제점으로 인해 약국 수익의 양극화 현상, 동네약국의 존립 위협이 나타나고 있다"고 설명했다.

조제행위료의 가장 큰 비중을 차지하는 조제료의 상대가치가 조제건수와 일수에 비례한 구조로 돼 있어, 조제건수가 많은 문전약국, 장기 처방을 수용하는 약국과 그렇지 않은 약국간 수익 편차가 크게 나타난다는 것.

2001년부터 정부에서 실시한 조제료 차등수가제는 실질적인 효과가 없었다고 확인됐다. 조제료 차등수가제하에서 1일 평균 조제건수가 75건 이하일 때는 조제행위료를 전액 지급하고, 75건을 초과한 때는 조제건수의 규모에 따라 조제행위료를 차등지급하고 있으나 소규모 약국에 대한 대책으로 미흡한 구조로 지적됐다.

항목구성과 관련, 약국에 대해 약국관리료가 별도의 행위로 분리돼 있지만 의원에서 관리 업무나 병원의 관리운영비는 각 행위로 나눠져 행위별 상대가치 점수에 반영되고 있다.

이는 약국관리료를 포함한 5가지 행위들이 사실상 하나의 처방전 단위로 보상되므로 각 행위로 약국관리비용을 분배하는 것이 크게 의미를 갖지 않는 것과 관련돼 있다.

각 행위들은 평균적인 개념에서 평가와 보상이 이뤄지는데, 질환특성, 처방약품의 제형이나 종류 수, 용법의 복잡성 등에 따라 복약지도 업무량, 난이도 차이가 발생하나 그 특성이 고려되지는 않고 있다.

보사연은 "현재 수가로 인정되는 행위는 주로 조제업무와 관련되나 건강성과 측면에서 중장기적으로 약물안전성, 복약순응도 관련 행위를 강화하기 위한 방안에 대한 고민 필요하다"고 제언했다.

병의원 투약 및 조제료, 의약품 관리료와 관련해서는 지역 약국의 조제기본료, 조제료, 복약지도료 대신 조제복약지도료 행위로 묶여 있다. 복약지도가 별도의 행위로 존재하지 않는 것은 병동에 상주하는 약사가 없으면서 약사의 대면 복약지도의 비중이 낮은 것과도 관련돼 있다는 설명이다.

입원환자와 외래환자는 조제·복약지도료로 산정되지만 퇴원환자의 경우 조제료만 산정된다. 그러나 2014년부터 복약지도가 의무화되었다는 점에서 퇴원환자에 대해서도 복약지도 행위가 수가로 포함될 필요가 있다고 제안됐다.

조제행위의 경우 약국과 병원에서 동일하게 이뤄지지만 외래 환자 조제의 경우 상대가치 점수 차이가 있고 결과적으로 수가가 다르다고 지적됐다. 예를 들어 2018년 환산지수 적용시(약국: 82.4원, 병원: 73.5원) 내복약 1일분 조제료는 약국이 4,803원(점수: 58.29), 병원 외래가 515원(점수:7.01), 병원 입원이 3,297원(점수: 44.86)이다.

보사연은 "복약지도의 경우 평균적인 개념에서 보상이 이뤄지고 있지만 항응고제 복용환자 등 특정 질환 혹은 치료를 받은 환자들에 대해 보다 심화된 약물 상담이 이뤄진다"며 "항암제, 고농축전해질 등 고위험의약품 안전관리를 강화하기 위한 수가체계에 대한 고민이 필요하다"고 분석했다.

보사연은 이 같은 문제점을 확인해 '제3차 상대가치 개편 방안'에서 기본진료료 개편방안에 약국 행위항목 조정 방안을 제시했다. 그러나 의료 질 향상을 위한 유인동기 행위는 별도로 반영되지 않았다.

진료료 개편방안을 보면, 우선 '약국 행위 항목 구성'을 조정해 약국관리료를 별도의 행위로 분리하지 않고 조제기본료, 의약품관리료, 조제료, 복약지도의 네 가지 항목으로 조정하는 내용을 담고 있다.

기존 약국관리 행위로 포함됐던 의약품 등 구입 관련 서류 등을 보관·관리하는 행위 등은 의약품관리 행위로, 요양급여비용 청구 행위 등 관리비용은 각 행위로 분배해 포함하는 것이다.

다만 현재 약국관리료를 포함해 5가지 행위들이 사실상 하나의 처방전 단위로 보상되므로 각 행위로 약국관리료를 나누는 것의 실효성이 있는지에 대해서는 논의가 필요하다고 보았다.

'병원 투약 및 조제료 행위 항목 구성'도 조정돼 입원, 외래 환자에 대한 조제·복약지도료를 약국과 동일하게 조제기본료, 조제료, 복약지도료 세가지로 구분하도록 제안했다.

조제복약지도료를 조제기본료, 조제료와 복약지도료를 분리하고 입원환자, 외래환자와 함께 퇴원환자에 대해서도 복약지도행위 인정하는 것이다.

지역약국과 병원약국의 동일 행위에 대한 상대가치 점수 균형을 위해 약국과 병원의 약제행위를 함께 평가해 상대가치 점수를 정하는 방식을 제안하기도 했다.

예를 들어 차이가 거의 발생하지 않을 것으로 예상되는 조제료는 약국과 병원을 함께 평가하되 추후 회계조사 등의 과정에서 검토해 결정하도록 할 수 있다.

병원의 경우 병동에 상주하는 약사가 없으면서 일부 특정 질환을 가진 환자를 제외하면 복약지도는 주로 복약지시문 형태로 이뤄지므로 차이가 클 것으로 예상되는 행위들은 별도 평가하되 추후 검토할 수 있다.

보사연은 "다만 병원과 약국의 약제업무에 대한 상대가치 점수의 균형을 맞추지만 의료기관유형별로 환산지수가 결정되므로 수가 수준을 맞추기는 어렵다"고 진단했다.

또한 조제, 복약지도 등 각 행위를 평균적으로 평가해 발생하는 문제를 보완하기 위해 행위 내 세부 분류(예를 들어 일반복약지도와 복합상병 환자나 특수의약품 복용환자에 대한 복약지도 등)를 둬 상대가치 점수의 차이를 둘 수 있지만 의미있는 차이가 있는지 검토가 필요하다고 의견을 냈다.

현재 사업이 진행중인 약물 처방중재에 대한 DUR 수가, 고위험약물 관리료 등의 도입 방안을 검토하되, 장기처방환자의 복약순응도를 개선하기 위한 약물모니터링 등은 향후 시범사업 등을 통해 검토할 것을 제언했다.