약국 '일회용 점안제 과다청구' 2년간 3만4천건

감사원 지적…의료수급자 점안제 과다사용 지적도

약국의 일회용 점안제 과다청구로 환수 건수가 2년간 3만4천여건이 발생했음에도 심평원 조치가 없어 지적 받았다.

복지부 관리체계 문제로 의료급여 수급자의 일회용 점안제 과다사용도 문제 제기되기도 했다.

감사원은 지난 14일 '의료급여 등 의료지원사업 관리실태' 특정감사를 통해 이 같은 내용을 지적했다.

감사원에 따르면, 건강보험심사평가원은 2015년 9월 8일 일회용 점안제(1㎖ 이하)의 경우 병·의원과 약국의 처방·조제 내역은 실제로 같지만21) 작성단위(㎖, 박스, 관 단위로 다양)가 달라 시스템에서 처방·조제 상이 내역으로 추출돼 심사자가 불필요하게 확인하는 경우가 발생하자, 2015년 5월 심사결정분부터 사후심사 관리대상에서 제외하는 것으로 내부 결재를 받아 운영했다.

이에 이번 감사원 감사기간(2017년 6월 26일~7월 21일) 중 일회용 점안제의 처방·조제상이 내역을 점검한 결과 2016년에만 실제 처방·조제 내역이 달라 그 사유를 확인해 환수할 필요가 있는 내역이 1만8,997건이었다.

그 건수는 지난 2년간(2015년 4월~2017년 2월) 총 3만4,179건에 이르고 있지만 심평원은 아무런 조치도 취하지 않고 있는 상황이다.

구체적인 사례를 보면, 2016년 1월 18일 A씨(의사)가 B씨(2008년생, 의료급여2종 수급자)에게 ㄱ점안제 0.5% 150관(2만1,900원)을 처방했다며 요양급여비용명세서를 작성·제출했으나, 2016년 1월 4일 C씨(약사)는 B씨에게 위 일회용 점안액 150관을 조제해 주고 심평원에는 2016년 1월 18일 180배에 이르는 2만7,000관에 대한 요양급여비용명세서를 제출해 요양급여비용 394만2,000원을 받는 등 일부 약국이 병·의원 처방 내역보다 과다하게 요양급여비용을 청구했다.

그 결과 위 사례들처럼 일회용 점안제 처방·조제 상이 내역 중 확인이 필요한 상이 내역이 지속적으로 발생하고 있으며, 병·의원의 처방전 교부 내역보다 약국에 과다 지급한 요양급여비용이 환수되지 않은채 방치되고 있다는 지적이다.

이에 따라 감사원은 심평원장에게 앞으로 사후심사 과정에서 처방·조제시 작성 단위가 상이한 약품군을 처방·조제 상이 내역 점검 대상에서 제외해 과다 청구한 요양급여비용이 환수되지 않고 방치되는 일이 없도록 관련 업무를 철저히 하도록 주의 조치를 내렸다.

심평원은 감사원의 감사 결과를 수용하면서 1㎖이하 일회용 점안제의 처방·조제 상이 내역을 소급확인하고 사후심사 업무를 강화하겠다는 의견을 제시했다.

보건복지부의 의료급여 수급자의 일회용 점안제 과다 사용에 대한 관리 부적정도 지적됐다.

복지부는 '의료급여사업안내' 및 '의료급여사례관리 업무매뉴얼'에 이용 의료기관 수, 총급여일수, 심사결정분 총진료비, 의약품 중복 투약일수를 내림 차순으로 정리해 순위를 매긴 후 항목별 순위를 더하여 총점이 가장 적은 수급자를 사례관리 대상자로 선정하도록 하고 있어, 일회용 점안제 등 1일 사용량이 정해지지 않은 약품을 과다 사용한 의료급여 수급자는 사례관리 대상 선정기준에서 제외된다.

이번 감사원 감사기간(2017년 6월 26일~7월 21일) 중 2016년 의료급여 수급자 20만7,197명을 대상으로 일회용 점안제 사용실태를 점검한 결과 2016년 1,001관 이상 사용한 의료급여 수급자는 1,071명(0.5%)에 이르고, 이 중 1만1관이상 사용한 수급자도 4명으로 나타났다.

감사원은 복지부 장관이 일회용 점안제의 누적 처방량이 많은 의료급여 수급자를 의료급여 사례관리 사업 대상으로 지정해 관리하는 한편, 과다한 처방에 대해서는 모니터링이 가능하도록 개선하는 등의 방안을 마련할 것을 통보했다.

이에 복지부는 일회용 점안제의 누적 사용량이 많은 의료급여 수급자를 사례관리 대상으로 지정하여 관리하는 한편, 과다한 약 처방에 대해서는 모니터링이 가능하도록 제도개선을 하는 등 환자의 증상에 따라 적절하게 처방·투여되도록 방안을 마련하겠다는 의견을 제시했다.