"문재인 케어, 신포괄수가 이상의 진료비 관리방안 필요"

2026년 건보 누적적립금 고갈…수입다변화 제언·의료손실 보전 대책도

국회예산처가 '건강보험 보장성 강화대책(문재인 케어)'으로 인해 2026년에 누적 적립금이 고갈될 것으로 예측한 가운데, 건보 수입 다변화와 좀더 구체적인 진료비 관리방안, 급여화에 따른 의료손실 보전 대책 등을 제언했다.

국회예산정책처(처장 김춘순, 이하 국회예산처)는 지난 8일 '건강보험 보장성 강화대책 재정추계'를 발간하고 그 내용을 공개했다.

2022년에 건강보험 보장률 70%를 달성하며 2027년까지 유지한다고 가정할 때 건강보험 당기수지는 2019년부터 적자 전환되고, 2022년까지 누적적립금 8.6조원를 추가로 활용하며, 2026년에 누적적립금이 고갈되 는 것으로 추계됐다.

다만, 정부의 재정절감대책 효과를 고려하면 건강보험 당기수지는 2019년부터 적자 전환되고, 누적적립금은 2022년까지 5.5조원, 2023년부터 2027년까지는 9.8조원 활용하더라도 2027년 누적수지는 4.7조원 수준으로 동기간 중 누적적립금은 고갈되지 않을 것으로 예상된다.

5년간 노인정액제 5,173억·선택진료 폐지 2조 6,707억원 소요

문재인 케어 정책의 재정추계를 세부적으로 살펴보면, 틀니·임플란트 본인부담률을 50%에서 30%로 인하하는데 따른 건강보험 급여비 추가지출은 2017년 194억원, 2018년 2,430억원, 2022년 4,782억원 등 2017년에서 2022년까지 6년간 총 1조 9,857억원으로 추계됐다. 

노인 외래정액제 제도는 2018년 1월 1일부터 개선한다고 가정할 경우, 건강보험 급여비 추가지출이 2018년 1,013억원, 2022년 1,063억원 등 2018년에서 2022년까지 5년간 총 5,173억원으로 추계됐다.

입원진료를 받는 15세 이하 아동의 본인부담률을 올해 10월부터 5%로 인하한다고 가정할 경우 건강보험 급여비 추가지출은 2017년 259억원, 2022년 1,102억원 등 2017년에서 2022년까지 6년간 총 5,607억원으로 추계됐다. 

소득수준에 비례한 본인부담상한액 설정으로 변경된 제도를 2018년 1월 1일부터 시행한다고 가정하고 본인부담 상한액을 1분위 80만원(13.1%), 2~3분위 100만원(9.4%), 4~5분위 150만원(9.1%수 준)으로 설정한 경우(1안), 건강보험 급여비 추가지출은 2018년 5,103억원, 2022년 8,872억원 등 2018년에서 2022년까지 5년간 총 3조 4,267억원으로 추계됐다.

한편 본인부담상한액을 연평균 소득의 10%로 해 1분위 61만원, 2~3분위 106만원, 4~5분위 164만원으로 설정할 경우(2안) 건강보험 급여비 추가지출은 2018 년 6,455억원, 2022년 1조 1,604억원 등 2018년에서 2022년까지 5년간 총 4조 4,178억원으로 추계됐다.

'재난적 의료비 지원대상 확대'와 관련 에 따라 소득하위 50%에 대해 질환 구분 없이 재난적 의료비 지원제도를 2018년 1월 1일부터 시행한다고 가정하면 지원 대상에 민간보험가입을 고려하지 않은 건강보험 급여비 추가지출(1안)은 2018년 1,552억원, 2022년 2,127억원 등 2018년에서 2022년까지 5년간 총 9,141억원으로 추계됐다. 

재난적 의료비 지원 대상에 민간보험가입 여부를 고려한 건강보험 급여비 추가지출(2안)은 2018년 1,158억원, 2022년 1,587억원 등 2018년에서 2022년까지 5년 간 총 6,821억원으로 추계됐다. 

선택진료 폐지와 관련해서는 비급여 항목인 선택진료가 폐지되고 동 금액만큼 국민건강보험에서 보전할 경우 건강보험 급여비 추가지출은 2018년 5,111억원, 2022년 5,577억원 등 5년간 총 2조 6,707억원으로 예상된다.

누적적립금 흑자유 위한 건보료율 2027년 8.47%

이와 함께 국회예산처는 누적적립금 흑자 유지를 위한 건강보험료율에 대해서도 전망했다.

누적적립금 고갈시점(2026년)부터 보험료율 인상률 상향 조정하는 안의 경우 건강보험료 인상률을 2026년 4.90%, 2027년 3.79%까지 높여야 하며, 이 때 보험료율은 2026년 8.16%, 2027년 8.47%가 될 것으로 예상된다.

2027년까지 누적적립금 흑자 유지를 위한 보험료율 최소 평균 인상률(3.31%)을 적용할 경우 건 강보험료율은 2022년 7.11%, 2026년 8.10%, 2027년 8.36%가 될 것으로 예상된다.

건강보험 당기수지 흑자 유지를 위한 건강보험료율에 대해 분석한 결과에서는, 보장성 강화에 따른 건강보험 재정수지 분석 결과에 따르면 2019년부터 건강보험 당기수 지가 적자로 전환된다. 건강보험 재정수지 흑자가 되기 위해 2019년 건강보험료율을 6.5% 로 인상할 필요가 있으며, 이때의 건강보험료율은 2019년 6.65%, 2022년 7.33%, 2027년 8.48%가 될 것으로 예상된다.

효과적인 의료비 지출 관리 문케어와 병행돼야

국회예산처는 "비급여대상의 급여전환 및 본인부담률 인하로 본인부담 가격이 하락할 경우 의료이용량 증가를 초래해 의료비가 예상보다 더 높게 증가할 수 있다"며 "이 외에도 수가 인상 등의 제도적 요인, 노인 증가 등의 인구학적 요인 등에 따른 의료비 상승 요인이 상존하고 있으므로 효과적인 의료비 지출 관리가 보장성 강화대책과 함께 반드시 병행될 필요가 있다"고 설명했다.

정부는 문재인 케어와 함께 의료비 절감대책을 병행할 예정이라고 밝히고 있으나 효과적인 건강보험 지출 관리를 위해서는 중장기적으로 건강보험 지불제도 개편이 필요하다는 것.

2010년 국민건강보험공단에서 향후 30년의 건강보험 발전방향을 수립하기 위해 구성한 건강보장선진화위원회와 2011년 국민건강보험공단쇄신위원회의 활동보고서에 따르면 거시적으로는 건강보험 진료비 지출을 총액으로 관리하고 미시적으로는 입원부분에서 포괄수가제 확대 및 의원 외래부분의 인두제 도입을 제안하고 있다.

 

국회예산처는 "현재 정부는 신포괄수가제 적용 의료기관을 확대하는 방안 외에 지불제도 개편에 대해서는 고려하지 않고 있는 것으로 보인다" "신포괄수가제는 입원부문 진료비에 대한 미시적 관리방안의 하나로 동 제도만으로 건강보험 진료비를 중장기적으로 관리하는데 충분하지 않은 것으로 보인다"고 지적했다. 

건강보험 수입 다변화 필요성에 대해서도 이야기했다. 보건복지부는 2017년 건강보험료 부과체계 개편 방안을 발표하면서 건강보험료 부과기반을 확충하겠다고 밝힌 바 있다. 보건복지부장관 소속으로 관계부처 공무원 과 민간전문가로 구성된 '보험료부과제도개선위원회'를 설치해, 가입자의 소득파악 현황을 파악하고 개선방안을 마련하는 등 건강보험료 소득 부과 확대를 위한 관련 논의를 지속해 나간다는 방침이다.

국회예산처는 이러한 방침과 더불어 건강보험료 수입 외에 누적적립금 운용 수익 제고, 사무장 병원 등에 대한 급여비 환수 등 기타 수입을 증가하기 위한 노력 또한 필요하다고 제언했다. 

그외에도 문재인 케어에 따른 △대형병원 쏠림 △고가 의료서비스 남용에 따른 의료비증가 △본인부담금 감소에 따른 의료비 증가 등 부작용에 대해 철저한 운영이 수반돼야한다는 점도 강조했다.

국회예산처는 "이번 추계에서는 비급여의 급여전환시 심사·평가 등 사후 관리로 기존의 건강보험 급여비 자연증가율 수준으로 의료비가 증가하는 것으로 가정해 추계했으며, 여기에 정부의 재정절감대책에 대한 효과를 고려해 추계결과를 제시했다"며 "이에 따라 급여항목의 비급여 전환으로 증가할 것으로 예상되는 의료이용량 관리를 위한 대책을 마련할 필요가 있다"고 강조했다.

의료계에서 비급여항목의 급여 전환 등 이번 보장성 강화에 따른 수익 감소 등에 대해 우려를 표명하고 있다는 점도 짚었다.

정부는 선택진료 폐지에 따른 의료기관 손실을 고난이도 시술, 중환자실 등의 수가 인상, 의료질 평가 지원금 확대 등으로 수익 감소분을 보전하는 대책 등을 모색하고 있으나, 의료기관 설득이 쉽지 않아 보인다는 것.

또한, 신포괄수가제 적용 의료기관 확대 및 간호·간병 통합서비스 참여 병상 확대 등 보장성 강화대책의 성공적인 이행을 위해서는 의료계의 적극적인 협조와 정부의 노력이 필요한 상황이다.  

국회예산처는 "정부는 보장성 강화대책에 따른 의료비 증가요인과 정책 환경들을 고려해 국민의 의료비 부담 감소라는 건강보험 보장성 강화대책의 목표를 실현할 수 있도록 관련 이해당사자들의 의견을 수렴하는 동시에 제도 보완 등을 모색할 필요가 있다"고 제언했다.