"요양기관 현지조사, 부담 줄이고, 공정성 제고에 노력할 것"

건강보험심사평가원 급여조사실 김두식 실장

'현지조사'에 대한 요양기관의 시선은 여전이 불편하기만 하다. 

그 불편한 시선을 언제나 마주할 수 밖에 없는 건강보험심사평가원 김두식 급여조사실장을 만나 현지조사에 대한 오해와 역할에 대해 들어 봤다. 

-급여조사실의 주요업무인 현지조사에 대해 설명해 달라

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인·조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부의 행정조사이다. 

현지조사의 목적은 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고 적정진료를 유도하며, 건강보험가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호하고, 불필요한 건강보험재정 누수를 방지해 지속가능한 건강보험체계를 유지하는데 있다.

-지난말 현지조사 지침 개선의 핵심 내용과 요양기관의 반응은

2016년말 보건복지부와 함께 ‘현지조사지침’을 개정하고 2017년부터 바뀐 제도를 시행 중에 있다. 개정된 현지조사지침의 주요 내용은 현지조사 선정심의위원회 신설, 현장방문조사 외에 서면조사 방법 추가, 현지조사 계획의 개괄적 사전공개 및 제한적 사전통지, 요양기관 등 행정처분심의위원회 신설이다.

 

특히, 현지조사에 대한 부담을 줄이기 위해 부당의심 내역이 경미한 의료기관 및 약국을 대상으로 ‘서면조사 제도’를 도입해 현장방문조사의 효율성을 강화하고 있다. 

또한 현지조사에 대한 예측가능성을 높이기 위해 매월 실시하는 정기조사에 대해 ‘사전 공개제도’를 도입해 개괄적인 현지조사 내역을 사전에 인지할 수 있도록 했고,‘제한적 사전통지제도’를 도입해 현지조사 선정심의위원회에서 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 대해 현장조사 개시 전 사전 통보하고 있다.

- 현지조사 지침 개선에 따른 지난 상반기 성과는

지난 상반기 동안 총 3차례 ‘현지조사 선정심의위원회’를 개최해 총 447개 기관에 대한 현지조사 적정성 여부를 심의하고 이 중 426개 기관을 조사대상기관으로 선정했며, 증거인멸 우려가 없는 기관 등 총 166개 기관에 대해 사전통지토록 심의․의결했다.

또, 서면조사는 올해 3월 첫 도입해‘약국 조제료 야간·공휴 가산 산정기준 위반‘ 약국 20개 기관, ’혈액투석액 실사용량 증량청구‘ 위반 병․의원 20개 기관을 대상으로 현장방문 없이 서면으로 조사를 실시했다. 매월 10~20개소 정도 요양기관을 선정해 서면조사를 실시할 예정이며 대상기관을 점진적으로 확대해 나갈 계획이다.

- 요양기관에서는 변화를 아직 실감하지 못하는 것 같은데

아직은 현지조사에 대한 제도 이해가 좀 더 필요하다. 서면조사 도입으로 요양기관의 심리적 부담이 덜하다는 평가를 받는다. 

 

기존 현지조사 대상 선정은 자의적 판단이 아니라 공단, 심평원 등의 조사의뢰 건 등을 두고 중심으로 선정하고 있다. 선정심의위원회는 2개월 마다 5개 의약단체가 모두 참여하여 구체적인 부당유형들을 확인하는 정기회의가 열리고 있어 조사대상 선정의 투명성이 상당부분 강화됐다.

- 향후 중장기적인 계획이 있다면

올 하반기에는 43개 상급종합병원 전체를 대상으로‘기획조사’가 예정되어 있다. 조사 대상항목은 본인부담금 과다징수이다.

또한 부당청구감지시스템 고도화 작업을 올해 8월부터 시작할 계획으로 2018년 1월 시스템 오픈 예정이다.‘지능정보기술(AI)’ 도입하는 방안도 검토 중에 있다. 이를 통해 부당청구 감지 능력을 향상시키는 것이 목표이다.

내년부터는 현지조사를 받은 요양기관의 목소리를 듣고 현지조사 제도가 개선해야할 점들을 더 점검할 계획이다. 

- 현지조사가 부담스럽다는 요양기관에 하고 싶은말이 있다면

요양기관의 현지조사에 대한 수용성을 제고하고 대상기관 선정 및 조사절차에 정당성을 확보하기 위한 다양한 제도가 올해부터 시작되어 이제 상반기를 막 지났다. 

일련의 지속적인 노력들을 통해 현지조사에 대한 인식을 변화시키고 나아가 자발적인 진료행태 개선과 올바른 청구 풍토를 정착시킴으로써 국민건강증진과 건강보험재정 안정화에 기여할 수 있기를 바란다.

아울러, 건강보험제도는 신고, 절차, 급여기준 등 행정적 기반이 전제되어 있는 제도이므로 의약계에서는 그동안 임상에 전념하였던 시간 중 일부를 행정에도 투자함으로써 건강보험제도 이해증진에 노력해주시길 당부드리고 싶다.