"본인부담 경감 위한 '약제선별급여' 도입 타당성 부족"

심평원 연구조정실 연구…일정액 공제·상한 및 위험분담제 제한적용 등 제시

환자 비급여 약제 본인부담 경감을 위한 방안으로 '약제 선별급여 제도'를 도입하기에는  여건상 타당성이 부족하다는 조사결과가 나왔다.

연구에서는 선별급여 방식 대신 일정액 공제·상한제나 신약 위험분담제 접근방식의 제한된 활용방안 등이 대안으로 제시됐다.

건강보험심사평가원 연구조정실이 최근 한국보건경제정책학회에 기고한 '의약품 급여기준 외 사용에 대한 본인부담 경감방안 도입 타당성에 대한 전문가 의견 조사 결과' 보고서(연구자 김동숙·전하림·김병수)에서 이 같은 연구결과가 나왔다.

이번 연구는 약제급여목록 중 본인전액부담 약제에 대해 본인부담 경감방안을 모색하고자 전문가 의견조사를 실시했으며, 2015년 5월 4일~17일까지 130명의 전문가 패널로부터 설문을 진행했다.

지난 2013년 6월 도입된 선별급여는 건강보험 보장성 확대 방안에 따라 행위 및 치료재료에서 필수적 의료는 아니지만, 사회적 수요가 있는 의료에 대해 본인부담을 50~80% 부담하는 방식으로 급여해주는 제도이다.

건강보험 급여약제의 경우에는 급여기준 외 사용으로 인한 본인부담 비용이 커서 보장성이 낮아지는 요인으로 지적받는 상황이다.

이에 연구조정실은 의약품 급여기준 외 사용으로 인해 100% 본인이 부담하는 영역에 대한 본인부담 경감방안에 대한 전문가 의견조사를 수행해 보험약제의 선별급여 제도의 타당성을 모색했다.

연구는 130명 중 30명으로부터 받은 응답지를 중심으로 분석했으며, 응답자 소속은 학계 11명 (36.7%), 시민과 환자단체 8명(26.7%), 의료계 5명(16.7%), 제약업계 및 민간기업 4명(13.3%), 공 공기관 2명(6.6%)이 참여했다.

조사결과, 약제 선별급여 도입에 대한 찬반 여부에 대해 56.7%가 중립으로 밝혔고, 30%가 선별급여 도입에 매우 동의했으며, 13.3%는 매우 동의하지 않는다고 응답했다. 의료계(60%)와 제약업계 등(50%) 에서 상대적으로 동의비율이 높은 편에 속했다.

선별급여 약제에 대한 평가기준 항목으로 임상적 유용성, 투약비용, 사회적 요구도를 고려해야 한다고 응답했다.

특히, 임상적 유용성은 효과 개선 및 안전성 개선 기준 항목을 포함해야 한다는 의견이 96.7%, 사회적 요구도는 질 병부담을 포함시켜야 한다는 의견이 97.7%로 동일하게 높았다.

이어 사회적 요구도로 분류되는 대상 질환의 유병률 또는 사용빈도와 취약계층의 이용여부를 포함해야 한다는 의견이 90%로 높았다.

연구진은 "임상적 유용성과 거의 유사한 수준으로 질병부담, 질환 유병률 및 취약계층 이용 여부의 사회적 요구도의 기준 항목이 약제 선별급여 도입에서 우선순위를 두고 고려해야 할 기준으로 파악된다"고 정리했다.

연구진은 급여 의약품이나 급여기준 외 본인 전액부담이 발생하는 2가지의 가상 사례에 대해 대체유무, 임상적 유용성, 투약비용, 재정영향을 제시한 후, 급여확대, 선별급여, 비급여 방 안 중 어떤 대안을 선택할 것인지와 그 판단 근거에 대해서 질문했다.

2가지 사례를 보면, A약제는 15회부터 투여하는 경우 약값 전액을 환자가 부담하고 있으나, 15회~20회 투여에 대해 급여기준을 확대하는 것을 고려하고 있다.

B약제는 허가사항 범위를 초과하는 경우 비급여로 환자 가 부담하고 있으나, 허가사항을 초과하는 범위로 급여기준을 확대(선별급여 적용으로 환자 부담금 50%)하는 것을 고려하고 있다.

여기에 응답자들은 A약제에 대해서는 선별 급여를 적용해야 한다는 의견이 45.2%였고, B약제 사례는 급여확대를 해야 한다는 의견이 56.7%, 선별급여를 해야 한다는 의견이 26.7%였다.

A, B 약제 사례에 대해 부분급여 또는 전액 본인부담으로 결정했다면 어떻게 환자부담을 경감할 수 있는지에 대해서도 물었다.

설문결과 환자 본인부담 경감 대안으로는 본인부담상한제 등의 제도를 강화 적용하고(38.9%), 환자 단위로 경제적 지원을 받을 수 있는 별도 기금을 운영하는 방안(38.9%)이 필요하다는 의견이 있었다. 별도 지원책이 필요없다는 응답은 19.4%였다.

연구진은 "선별급여 약제를 선정할 때 중요하게 고려할 기준이 사회적 요구도와 임상적 유용성임을 밝혔다"며 "국민에게 큰 편익이 있다면 제도를 도입하는 것을 고려해야 하나, 제도에 미칠 영향과 요양기관, 환자 모두에게 미치는 영향을 고려했을 때 약제 선별급여 제도 도입 타당성은 부족하다"고 판단했다.

이어 "선별급여 방식보다는 일정액 공제제 혹은 상한제를 통한 본인부담 경감 방안 확대나, 신약에 적용하는 위험분담제 접근방식을 제한된 범위에서 신중하게 활용할 수 있는 방안 마련이 보다 적절하다"고 제언했다.