요양기관 현지조사 선정심의위원회·처분위원회 신설

복지부, 투명한 기관선정과 합리적 행정처분 기대

요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사지침이 2017년 1월 1일부터 전면 개정·시행된다.

보건복지부는 27일 현지조사지침의 주요 개정방향을 △조사대상기관 선정 및 조사절차의 객관성·투명성 제고 △현지조사의 효율성 제고 △요양기관의 행정적 부담 경감 등을 통한 현지조사 수용성 제고 등에 중점을 두고 현지조사제도를 개선한다고 밝혔다.

이번 개정안은 그 동안 국회, 의약단체, 시민단체, 유관기관 등에서 제기하는 제도개선사항, 문제점을 심층 분석하고 관련단체의 의견수렴을 거쳐 마련되었다. 주요개정 내용을 살펴보면 다음과 같다.

◇현지조사 선정심의위원회 신설

정부(공공)기관 및 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등 외부인사가 참여하는 ‘현지조사선정심의위원회’를 구성·운영하여 현지조사 대상  및 기획조사 항목 선정 등의 사항을 심의하게 함으로써 현지조사의 투명성과 공정성이 강화되도록 하였다.

현지조사 선정심의위는 현지조사 대상기관 선정(부당내역 중심) 및 기획조사 대상 항목, 조사 개시전 사전통지 가능한 경우 등을 심의한다. 단, 긴급조사, 요양기관 관련자 신고 등 심의가 부적정한 경우는 제외한다.

◇요양기관 등 행정처분심의위원회 신설

정부(공공)기관 및 법조계, 학계, 소비자단체, 의료계 등 외부인사가 참여하는 ‘요양기관 등 행정처분심의위원회’를 구성·운영하여 법령위반행위의 동기·목적·정도 등을 감안하여 행정처분의 합리성 및 적정성을 도모할 수 있는 체계를 마련했다.

요양기관 등 행정처분 심의위원회는 법령 위반행위의 동기·목적·정도 등에 대한 심층적인 논의가 필요한 건을 심의하여 실제 행정처분에 반영토록 권고할 예정이다.

더불어 '요양기관 행정처분 감경기준'이 추가됐는데 이에 따르면 자진 신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분이 가능하다.

‘심의위원회’에서 부당금액의 감경을 권고한 경우에도 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영하여 처분할 수 있다. 다만 감경처분은 거짓청구에 대해서는 적용하지 않는다.

◇서면조사 제도 도입

현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감하고, 조사대상 기관수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도를 도입했다.

◇제한적 사전통지 시행

현지조사 ‘사전통지’ 실시에 대하여는 ‘현지조사 선정심의위원회’에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 조사개시 이전에 사전통지 할 수 있도록 하였다.

이 밖에도 △조사인력의 사전교육 강화 △조사대상기간의 구체화 △조사시 자료 요청 구체화 △조사결과의 최종확인 절차 명확화 △현지조사후 행정처분 등 사후관리 절차 및 기간 안내 △공단의 현지조사 의뢰 대상기관 추가 △조사명령서 등 서식 명문화 등도 지침 개정에 포함되었다.

보건복지부는 이번에 개정된 지침안을 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

의약단체를 통한 소속 회원 병·의원·약국들에게 개정된 지침이 널리 전파될 수 있도록 적극적인 협조를 유도해 나갈 예정이다.

복지부 관계자는 "이번 지침 개정을 통해 현지조사에 대한 수용성을 높이고, 요양급여 부당청구 사전예방 강화를 통한 건전한 청구문화 정착으로 국민건강증진과 건강보험 재정안정화에 기여할 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다.