[진단과치료] 만성변비 변실금 배변장애로 인한 주질환

가천대 길병원 대장항문외과 전영배

배변장애의 진단과 치료

1. 개요
배변장애는 배변의 빈도, 대변의 형태, 또는 배출 과정의 이상으로 인해 환자가 불편을 느끼는 상태를 의미하는 증상 기반의 개념이다. 이러한 배변 관련 이상은 다양한 질환에서 동반될 수 있으며, 임상적으로는 만성변비(chronic constipation)와 변실금(fecal incontinence)이 가장 대표적인 형태로 나타난다.
만성변비는 외래 진료에서 매우 흔하게 접하는 질환으로, 단순히 배변 횟수가 감소하는 상태를 넘어 배변 과정 전반의 이상을 포함하는 복합적인 임상 증후군이다. 환자들은 단단한 변(hard stool), 과도한 힘주기(straining), 배변 후 잔변감(incomplete evacuation), 배변 시 통증 등을 호소하며, 이러한 증상은 일상생활의 불편을 넘어 삶의 질을 현저히 저하시킨다. 또한 만성변비는 반복적인 의료기관 방문, 완하제 사용 증가, 검사 남용 등으로 이어져 의료 자원의 소비 측면에서도 중요한 문제를 야기한다.
반면 변실금은 의도하지 않은 대변 또는 가스의 배출이 반복적으로 발생하는 상태를 의미하며, 환자들이 증상을 숨기는 경향이 있어 실제 유병률보다 과소평가되는 경우가 많다. 그러나 변실금은 환자의 사회적 활동을 제한하고 심리적 위축을 초래하여 삶의 질에 매우 큰 영향을 미치는 질환이다. 특히 고령 환자에서 흔하게 나타나며, 요양시설 입소의 중요한 원인 중 하나로 알려져 있다.
이 두 질환은 임상적으로는 서로 상반된 양상을 보이지만, 항문직장 기능(anorectal function)과 골반저 근육(pelvic floor muscle)의 협응 이상이라는 공통된 병태생리를 공유한다. 실제로 만성변비 환자에서 대변 저류로 인해 범람성 변실금(overflow incontinence)이 발생할 수 있으며, 반대로 변실금 환자에서 배출 장애가 동반되는 경우도 존재한다.
따라서 배변장애는 단일 질환이 아니라 항문직장 기능 이상의 스펙트럼으로 이해하는 것이 중요하며, 환자의 증상을 단순히 분리하여 접근하기보다는 통합적인 시각에서 평가하고 치료 전략을 수립하는 것이 필요하다.

2. 만성변비 (Chronic constipation)
2.1 정의 및 임상적 특징
만성변비는 배변 횟수 감소뿐 아니라 배변 과정의 다양한 이상을 포함하는 증후군이다. 일반적으로 주 3회 미만의 배변, 단단한 변, 과도한 힘주기, 잔변감, 항문 폐쇄감 등의 증상이 반복적으로 나타나는 경우를 의미한다.
이러한 증상은 환자마다 다양하게 나타나며, 동일한 환자에서도 시간에 따라 변화할 수 있다. 따라서 변비의 평가에서는 단순히 배변 횟수만을 기준으로 하기보다는 배변의 질과 환자의 주관적 불편감을 함께 고려하는 것이 중요하다.
임상에서는 Bristol 대변 형태 척도(Bristol stool form scale, 그림1)를 활용하여 대변의 형태를 객관적으로 평가할 수 있으며, 이는 치료 반응을 모니터링하는 데에도 유용하다. 특히 type 1 또는 2 형태의 단단한 변은 변비의 중요한 지표로 간주된다.

그림1. The Bristol Stool Form Scale. Adapted from Neurogastroenterology & Motility. 2016;28.

2.2 병태생리
만성변비의 병태생리는 단일 기전으로 설명되기 어렵고, 여러 요인이 복합적으로 작용한다. 임상적으로는 크게 정상 통과 변비(normal transit constipation), 느린 통과 변비(slow-transit constipation), 배출 장애형 변비(functional defecation disorder) 로 구분할 수 있다.
정상 통과 변비는 장 통과 시간이 정상임에도 불구하고 변비 증상이 나타나는 경우로, 식이섬유 섭취 부족, 수분 섭취 감소, 신체 활동 저하 등이 주요 원인으로 작용한다. 또한 심리적 요인이나 스트레스도 중요한 역할을 할 수 있다.
느린 통과 변비는 대장의 연동운동 감소로 인해 장 통과 시간이 지연되는 경우로, 장 신경계 이상이나 평활근 기능 저하와 관련이 있다. 이러한 환자에서는 완하제에 대한 반응이 상대적으로 떨어지는 경우가 많다.
배출 장애형 변비는 배변 시 골반저 근육이 적절히 이완되지 않거나 오히려 수축하는 상태로 인해 발생한다. 이 경우 복압 증가와 항문 이완이 적절히 조화를 이루지 못하여 배변이 어렵게 된다. 이 유형은 치료 불응성 변비 환자에서 흔히 발견되며, 기능 검사를 통해 진단이 가능하다.

2.3 진단
만성변비의 진단은 병력청취에서 시작되며, 이는 가장 중요한 평가 단계이다. 환자의 배변 횟수, 대변 형태, 배변 시 어려움의 정도를 구체적으로 확인하고, 증상의 지속 기간을 평가하여 만성 여부를 판단한다.
또한 약물 복용력과 기저질환을 반드시 확인해야 한다. opioid, 항콜린제, 칼슘채널차단제 등은 변비를 유발할 수 있으며, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 신경계 질환도 중요한 원인이 될 수 있다.
기질적 질환을 시사하는 경고 증상(alarm symptom)이 있는 경우에는 반드시 추가적인 평가가 필요하다. 체중 감소, 혈변, 철결핍성 빈혈, 갑작스러운 배변 습관 변화, 대장암 가족력 등이 이에 해당하며, 이러한 경우 대장내시경 검사가 권장된다.
신체검사에서는 직장수지검사가 매우 중요한 역할을 한다. 이를 통해 항문괄약근의 긴장도, 직장 내 대변 저류 여부, 종괴 존재 여부를 평가할 수 있으며, 배변 시 근육 협응 상태를 확인할 수 있다.
초기 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우에는 기능 검사를 시행하여 병태생리를 평가해야 한다. 항문직장 내압검사, 풍선 배출 검사, 배변 조영술 등이 이에 해당하며, 특히 배출 장애형 변비를 진단하는 데 중요하다.

2.4 치료
만성변비의 치료는 단계적으로 접근하는 것이 원칙이며, 환자의 증상과 병태생리에 따라 개별화되어야 한다 (그림2).
초기 치료는 생활습관 교정이다. 식이섬유 섭취를 증가시키고 충분한 수분을 섭취하는 것이 중요하며, 규칙적인 배변 습관을 형성하도록 교육해야 한다. 특히 아침 식후 위결장반사를 이용한 배변 시도가 도움이 된다.
약물치료는 증상의 정도에 따라 선택된다. 부피형성 완하제(bulking laxatives)는 수용성인 차전자와 불용성인 밀기울, 메틸셀룰로오즈, 칼슘폴리카르보필 등이 있으며, 만성변비 환자에서 일차 치료 약제로 권장된다. 다만, 불용성 섬유질의 경우 서행성 변비 환자에서 복부팽만감 등의 변비 관련 증상을 악화시킬 수 있다. 삼투성 완하제(osmotic laxatives)에는 마그네슘염, 비흡수성 다당류, 폴리에틸렌그릴콜(polyethylene glycol, PEG)이 있다. 마그네슘염은 삼투성 완하제로 비용이 저렴하고 복용하기 편리하나, 고마그네슘혈증에 주의해야하며, 신장기능이 좋지 않거나 임산부 및 수유부는 복용을 제한하는 것이 좋다. 비흡수성 다당류는 고삼투성 완하제로 락툴로오스, 락티톨, 소비톨 등이 있으며, 고령, 임산부, 수유부, 당뇨병 환자, 만성신장질환자 등에도 안전하게 장기간 사용 가능하나, 복부팽만감과 가스 차는 증상을 유발할 수 있다. 폴리에틸렌글리콜 역시 고령, 임산부에도 장기 사용이 가능하나, 설사, 복통, 메스꺼움과 같은 복부 불편감이 나타날 수 있다. 자극성 완하제(stimulant laxatives)는 대장의 근육신경총을 자극해 대장 수축을 유도하는 기전으로, 디페닐메탄(bisacodyl, sodium picosulfate)가 대표적이다. 자극성 완하제는 기능성 변비의 증상 완화에 효과적이며 단기간 구제 요법으로 고려할 수 있으나, 현재까지 장기 사용에 대한 안전성과 오남용에 대한 우려가 남아 있다. 기존 완하제에 대한 반응이 불충분한 만성 변비 환자에 대해서는 선택적 4형 세로토닌 수용체 작용제인 프루칼로프라이드(prucalopride)를 고려해 볼 수 있다. 다만, 중증 신장애, 진행성 간장애, 고령환자에서는 용량 감량이 필요하다. 그 밖에 일부 프로바이오틱스(probiorics)는 자발적 배변을 증가시키고 대변 굳기와 관련 증상을 호전시키는 것으로 보고되고 있으나, 프로바이오틱스의 종류와 용량이 이질적이므로, 다른 치료제의 보조제로 사용할 것을 권장하며, 면역저하 환자나 중심정맥관을 가진 환자에게 사용할 때는 주의가 필요하다.
배출 장애형 변비에서는 바이오피드백(biofeedback) 치료가 가장 효과적이다. 이는 골반저 근육의 협응을 개선하는 치료로, 치료 효과도 장기간 유지되며 환자의 삶의 질도 향상시킨다는 보고가 있다. 
그 밖에 내과적 치료에 반응하지 않는 만성 기능성 변비 환자 중 배출 장애형 변비가 아니면서 다른 위장관 운동 질환이 없는 서행성 변비 환자에서 선별적으로 결장절제술을 고려할 수 있다. 결장절제는 변비 치료의 최후의 수단이며 비가역적이므로, 수술 대상자 설별에 충분한 검토가 필요하다.

그림2. Algorithm for medical treatment of patients with functional constipation. Adopted from Korean J Gastroenterol. 2025;85:319-344.

3. 변실금 (Fecal Incontinence)
3.1 정의 및 임상적 중요성
변실금은 개인의 의지와 관계없이 대변 또는 가스가 반복적으로 배출되는 상태를 의미하며, 일정 기간 이상 지속되는 경우 임상적으로 의미 있는 질환으로 간주된다. 단순한 일시적 증상이 아니라 환자의 일상생활과 사회적 활동에 영향을 미치는 만성적인 문제로 이해해야 한다.
변실금은 환자들이 부끄러움이나 사회적 낙인에 대한 두려움으로 인해 증상을 적극적으로 호소하지 않는 경우가 많기 때문에 실제 유병률보다 과소평가되는 경향이 있다. 그러나 이 질환은 환자의 삶의 질을 현저히 저하시킬 뿐 아니라 사회적 고립, 우울증, 활동 제한 등을 초래할 수 있어 적극적인 평가와 치료가 필요하다.

3.2 병태생리
변실금은 단일 원인에 의해 발생하기보다는 여러 기전이 복합적으로 작용하여 발생하는 경우가 대부분이다. 정상적인 배변 조절은 항문괄약근의 수축 능력, 직장의 저장 기능, 감각 인지 능력, 그리고 중추 및 말초 신경계의 조절이 조화를 이루어야 가능하다. 이 중 어느 하나라도 이상이 발생하면 변실금이 나타날 수 있다.
변실금은 원인에 따라 여러 유형으로 분류할 수 있으며, 대표적으로 괄약근형(sphincteric type), 신경형(neurogenic type), 저장 부전형(reservoir dysfunction type), 골반저 부전형(pelvic floor dysfunction type), 기능형(functional type), 범람형(overflow type) 등이 있다 (그림3). 
괄약근형 변실금은 항문괄약근의 구조적 손상에 의해 발생하며, 분만 손상이나 항문 수술 후 발생하는 경우가 대표적이다. 반면 신경형 변실금은 음부신경(pudendal nerve)이나 골반신경의 기능 이상에 의해 발생하며, 고령, 당뇨병, 척수 질환 등과 연관된다. 저장 부전형은 직장의 용적 감소나 유순도(compliance) 저하로 인해 발생하며, 직장 수술이나 방사선 치료 후 흔하게 나타날 수 있다. 또한 기능형 변실금은 만성 설사나 기능성 장질환과 동반되어 나타나는 경우가 많으며, 범람형 변실금은 분변매복(fecal impaction)에 의해 발생하는 경우가 대표적이다. 
임상 양상에 따라서도 변실금은 여러 형태로 구분할 수 있다. 환자가 강한 변의를 느끼지만 참지 못하고 배출되는 경우를 급박형(urge incontinence)이라 하며, 이는 외괄약근 기능 저하와 관련되는 경우가 많다. 반면 환자가 변의를 인지하지 못한 채 대변이 배출되는 경우를 수동형(passive incontinence)이라 하며, 직장 감각 이상이나 내괄약근 기능 저하와 관련될 가능성이 높다. 또한 배변 후 소량의 변이 지속적으로 묻어 나오는 누출형(soiling type)도 별도로 구분할 수 있다. 
이러한 분류는 실제 병태생리를 완전히 구분하는 절대적인 기준은 아니지만, 임상적으로 원인을 추정하고 치료 방향을 결정하는 데 중요한 도움을 준다.

그림3. Relation between the types of fecal incontinence. Adopted from J Korean Soc Coloproctol. 2007;23:386-394.

3.3 진단
변실금의 진단은 병력청취를 중심으로 시작되며, 이는 가장 중요한 평가 단계이다. 환자의 증상 양상을 구체적으로 파악하는 것이 병태생리 추정에 중요한 단서를 제공한다.
우선 실금의 빈도, 발생 시점, 대변의 형태를 확인해야 한다. 묽은 변에서 주로 발생하는 경우와 고형변에서도 발생하는 경우는 병태생리가 다를 수 있다. 또한 패드 사용 여부, 생활에 미치는 영향 등을 함께 평가하면 질환의 중증도를 판단하는 데 도움이 된다.
신체검사에서는 항문 주위 피부 상태를 관찰하여 만성 자극으로 인한 피부 변화가 있는지 확인하고, 항문괄약근의 긴장도를 평가한다. 직장수지검사를 통해 휴식 시와 수축 시의 괄약근 기능을 평가할 수 있으며, 이는 간단하면서도 매우 유용한 검사이다.
보다 정밀한 평가를 위해 다음과 같은 검사가 사용될 수 있다.
•항문직장 내압검사(anorectal manometry): 괄약근 압력 및 직장 감각 평가 
•항문초음파(endoanal ultrasound): 괄약근 구조적 결손 확인 
•배변 조영술(defecography): 배변 과정에서의 기능적 이상 평가 
이러한 검사는 모든 환자에서 필수적인 것은 아니며, 치료 반응이 없는 경우나 수술적 치료를 고려하는 경우에 선택적으로 시행한다.

3.4 치료
변실금의 치료는 원인과 중증도에 따라 개별화되어야 하며, 일반적으로는 보존적 치료에서 시작하여 단계적으로 접근하는 것이 원칙이다 (그림4). 실제 임상에서는 단일 치료만으로 증상이 완전히 호전되는 경우보다는 여러 치료 방법을 병합하여 증상을 조절하게 되는 경우가 많다. 
초기 치료는 생활습관 교정과 지지요법(supportive therapy)이다. 식이 조절을 통해 대변의 형태를 안정시키는 것이 중요하며, 특히 묽은 변이나 설사가 동반된 경우에는 카페인이나 장운동을 촉진하는 음식의 섭취를 줄이는 것이 도움이 된다. 또한 규칙적인 배변 습관을 형성하도록 교육하고, 항문 주위 피부 위생을 유지하도록 하는 것이 필요하다. 
약물치료는 대변의 형태와 동반 증상에 따라 선택된다. 설사와 대변실금이 동반된 경우에는 loperamide 또는 diphenoxylate/atropine과 같은 지사제가 도움이 될 수 있으며, 이는 대변의 수분 함량을 감소시키고 항문괄약근 압력을 증가시켜 증상을 완화시킨다. 그러나 과도한 사용 시 복부팽만이나 변비를 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 범람형 변실근의 경우 적절한 하제의 투여나 배변훈련을 통한 배출능력을 향상시키는 비수술적 치료가 원칙이다.
바이오피드백(Biofeedback) 치료는 비교적 비침습적이면서 효과적인 치료 방법으로, 특히 항문괄약근 압력이 감소되어 있거나 직장 감각 기능이 저하된 환자에서 도움이 될 수 있다. 반복적인 훈련을 통해 항문괄약근 수축을 강화하고 직장 감각을 향상시키는 것이 목적이며, 최근에는 변실금 치료에서 중요한 치료 축으로 자리잡고 있다. 다만 중증 신경병증이나 심한 괄약근 손상이 동반된 경우에는 치료 효과가 제한적일 수 있다. 
보존적 치료에 반응하지 않는 경우에는 보다 적극적인 치료를 고려할 수 있다. 천수신경자극치료(sacral nerve stimulation)는 최근 사용이 증가하고 있는 치료 방법으로, 직장 감각 및 항문괄약근 기능을 개선하여 증상 호전을 유도하는 것으로 알려져 있다. 특히 다른 치료에 반응하지 않는 환자에서 비교적 좋은 결과가 보고되고 있으며, 영구 삽입 전에 시험 자극을 시행할 수 있다는 장점이 있다. 
수술적 치료는 구조적인 괄약근 손상이 있는 환자에서 고려된다. 대표적으로 괄약근 성형술(sphincteroplasty)이 시행될 수 있으며, 이는 분만 손상이나 항문 수술 후 발생한 괄약근 결손 환자에서 효과적일 수 있다. 그러나 장기간 경과 후에는 기능 저하가 다시 나타날 수 있으며, 고령 환자나 신경 손상이 동반된 경우에는 치료 성적이 제한적일 수 있다. 
이 외에도 항문 내 bulking agent 주입, 항문 마개(anal plug), 인공항문괄약근(artificial bowel sphincter) 등이 일부 환자에서 사용될 수 있으나, 아직 장기적인 치료 효과와 적응증에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. 
현재까지 변실금 치료는 원인과 병태생리에 따라 개별화된 접근이 가장 중요하다고 여겨지며, 단순히 증상을 억제하는 것뿐 아니라 환자의 삶의 질을 향상시키는 방향으로 치료 전략을 수립해야 한다.

그림4. Algorithmic approach for the management of patients with fecal incontinence. Adopted from Journal of The Korean Medical Association. 2012;55:31-36.

3.5 만성변비와의 연관성
변실금은 만성변비와 밀접한 관련을 가지는 경우가 많다. 특히 장기간 대변이 직장 내에 저류되는 경우에는 직장이 확장되고 감각이 둔화되면서 범람형 변실금이 발생할 수 있다.
이러한 경우에는 단순히 변실금만을 치료하는 것이 아니라, 근본적인 원인인 변비를 교정하는 것이 중요하다. 반대로 변실금 환자에서도 배출 장애가 동반될 수 있으므로, 두 질환을 분리하여 접근하기보다는 통합적으로 평가하는 것이 필요하다.

4. 결론
배변장애는 배변의 빈도, 형태 및 배출 과정의 이상으로 나타나는 증상 기반 질환군으로, 임상적으로는 만성변비(chronic constipation)와 변실금(fecal incontinence)이 가장 대표적인 형태이다. 두 질환은 서로 상반된 임상 양상을 보이지만, 항문직장 기능(anorectal function)과 골반저 근육(pelvic floor muscle)의 협응 이상이라는 공통된 병태생리적 기반을 공유하며, 실제 임상에서는 서로 동반되거나 영향을 주는 경우도 드물지 않다.
만성변비는 매우 흔한 질환으로, 체계적인 병력청취와 단계적인 치료 접근을 통해 대부분의 환자에서 효과적인 증상 조절이 가능하다. 특히 치료에 반응하지 않는 경우에는 배출 장애형 변비(defecatory disorder)를 반드시 고려해야 하며, 이 경우 biofeedback 치료가 핵심적인 역할을 한다.
변실금은 상대적으로 과소평가되는 질환이지만 환자의 삶의 질에 미치는 영향이 매우 크며, 원인에 따라 다양한 치료 전략이 요구된다. 보존적 치료에서부터 수술적 치료까지 단계적인 접근이 필요하며, 특히 괄약근 손상이 있는 경우에는 구조적 교정이 중요한 치료 방법이 된다.
따라서 배변장애 환자에서는 증상의 단순한 분류를 넘어 병태생리에 기반한 통합적 평가가 필요하며, 만성변비와 변실금을 함께 고려한 접근이 이루어져야 한다. 향후에는 보다 정밀한 기능 평가와 환자 맞춤형 치료 전략을 통해 배변장애 관리의 질을 향상시키는 것이 중요할 것으로 생각된다.

전영배 교수 

<필자프로필>

- 순천향대학교 의과대학 졸업
- 연세대학교 강남세브란스병원 외과학교실 대장항문외과 임상연구조교수
-대한대장항문학회 , 대한종양외과학회 평생회원
- 아시아종양학회(AOS) 평생회원
(현)가천대학교 길병원 대장항문외과 교수