임핀지 건보 적용 비소세포폐암서 담도암 까지 확대

담도암 환자 ‘임핀지주’ 급여 확대로 연 투약비 1.1억→595만 원 대폭 경감 제3기 재활의료기관 71개소 지정 및 맞춤형 묶음 수가 적용… 3년간 최대 5,800억 투입 ‘의료행위 재평가 추진단’ 신설해 7,760개 건강보험 등재 행위 사후관리 강화 외래진료 연 300회 초과 시 본인부담 90%로 상향 등 지출 효율화 추진

제4차 건강보험정책심의위원회 이형훈 위원장이 모두발언을 하고 있다. ©얍업신문 김홍식 기자

초고령화 사회 진입에 따른 만성·중증 질환 치료 수요 증가에 대응하여, 정부가 필수의료에 대한 보상은 강화하고 불필요한 재정 지출은 줄이는 강도 높은 건강보험 구조 개혁에 나선다.

보건복지부는 25일 오후 2시 이형훈 제2차관 주재로 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 이번 위원회에서는 건강보험 적정 보상은 강화하고 재정 지출은 효율화하는 제2차 국민건강보험 종합계획 2026년도 시행계획을 확정했다. 또한, 약제급여 목록 개정, 재활의료기관 수가 시범사업 중간보고, 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 등이 심도 있게 논의되었다.

이형훈 보건복지부 제2차관은 모두발언을 통해 “2026년이 초고령화 사회 진입과 의료 구조 개혁의 중대한 분기점”임을 강조하며, “건강보험이 공정한 보상체계를 통해 필수·지역의료를 살리는 핵심 지렛대 역할을 해야 한다”고 밝혔다.

담도암 환자 치료비 부담 ‘뚝’… 면역항암제 ‘임핀지주’ 급여 확대

가장 먼저 환자들의 피부에 와닿는 변화는 중증 암 환자의 치료비 부담 완화다. 2026년 3월 1일부터 면역항암제인 ‘임핀지주(성분명: 더발루맙)’의 건강보험 적용 범위가 기존 비소세포폐암에서 담도암까지 확대된다.

최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 전무했던 상황에서, 면역항암제가 급여 대상에 포함됨에 따라 환자들에게 새로운 치료 대안이 열리게 되었다. 이번 급여 확대로 해당 적응증 환자의 1인당 연간 투약 비용은 기존 약 1억 1,893만 원에서 본인부담 5% 적용 시 595만 원 수준으로 획기적으로 줄어들 전망이다. 보건복지부는 이를 통해 담도암 환자들의 생존기간 연장과 경제적 부담 경감을 기대하고 있다.

퇴원 후 재활 공백 없앤다… 맞춤형 묶음 수가 도입

급성기 발병이나 수술 후 환자의 원활한 일상 복귀를 돕기 위한 재활의료기관 수가 시범사업도 대폭 강화된다. 지난 2월 20일 제3기 재활의료기관 71개소(13,390병상)가 지정되었으며, 이들 기관을 대상으로 2026년 3월 1일부터 새로운 시범 수가가 적용된다.

새로운 수가 제도는 전문성과 자원소모량이 유사한 치료행위를 묶어 15분을 1단위로 최대 4시간 이내 집중 재활치료를 인정하는 방식이다. 또한, 뇌손상 환자는 발병 후 90일 이내 입원 시 180일간, 단발 부위 골절 환자는 30일 이내 입원 시 30일간 입원료 체감제 없이 집중재활을 받을 수 있다. 시범사업에는 2025년 1월부터 2027년 12월까지 약 5,200억 원에서 5,800억 원의 건강보험 재정이 투입될 예정이다. 아울러 퇴원 이후 지역사회 연계를 위한 통합계획관리료 및 방문재활 등도 폭넓게 지원된다.

‘가치 중심’의 보상 개편… 의료행위 재평가 추진단 신설

건강보험에 등재된 약 7,760개의 의료행위(기술)에 대한 대대적인 정비도 예고되었다. 그동안 약 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후 안전성과 유효성을 재평가하는 시스템이 부족하다는 지적이 제기되어 왔다.

이에 따라 건정심 산하에 건강보험정책국장과 전문가를 공동 단장으로 하는 「의료행위 재평가 및 재분류 추진단」이 20인 내외로 구성·운영된다. 추진단은 의료기술의 임상적 유용성 변화를 건강보험 급여에 연계하고, 새로운 기술이나 희귀질환, 소아·고난도 수술 등 기존 체계에서 제대로 보상받지 못했던 분야의 적정 보상을 위해 총괄적인 행위 재분류 체계를 구축한다.

2026년 건보 종합계획 시행, 필수의료는 살리고, 과잉이용은 막는다

이번 위원회에서는 ｢제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28)｣의 3차년도인 2026년 시행계획안도 심의·확정되었다. 총 75개 세부과제를 담은 이번 계획은 지역·필수·공공의료 강화와 건보 재정 지속가능성 제고라는 국정과제의 핵심 방향을 반영했다.

주요 내용으로는 필수의료 분야의 구조적 적정 보상을 위해 상대가치 조정방안을 상반기 내 마련하고, 과보상 수가 인하분을 저보상 수가 인상에 투입해 2030년까지 균형수가를 달성한다는 목표가 포함됐다. 요양병원 간병 부담을 줄이기 위해 간병 급여화(본인부담률 30% 내외)를 검토하고, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업도 공모를 거쳐 하반기에 시행할 예정이다.

무엇보다 재정 지출 효율화를 위한 강도 높은 조치들이 눈에 띈다. 합리적 의료 이용을 유도하기 위해 2026년 하반기부터 외래진료 본인부담 차등화 기준이 현행 연 365회 초과에서 300회 초과 시 90% 부담으로 한층 강화된다. 또한 보험료 부과의 형평성을 높이기 위해 재산보험료 부과 방식을 등급별 점수제에서 정률제로 개편하고, 5년 단위 중장기 재정전망 추계를 올해 처음으로 공개하여 투명성을 높이기로 했다.

보건복지부는 필수의약품의 안정적인 공급을 위해 저가의약품의 원가보전 기준을 상향하는 등 약가 우대를 강화하고, AI 의료기기의 건강보험 정식 등재 방안을 검토하는 등 혁신 생태계 지원도 아끼지 않겠다고 밝혔다. 보건복지부 관계자는 "혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질 없이 달성하겠다"고 덧붙였다.

제4차 건강보험정책심의위원회 전경. ©약업신문=김홍식 기자

©약업신문=김홍식 기자