국내외 가이드라인 권고 1차 '신경병증성 통증' 치료제…리리카·뉴론틴

가바펜티노이드계 치료제 '리리카·뉴론틴'…초기 치료시 사용 권고

신경병증성 통증(Neuropathic Pain, NeP)은 신경계손상이나 비정상적인 신경기능에 의해 생기는 만성 병적 통증으로, 체성감각계(Somatosensory Nervous System)에 영향을 미치는 병변이나 질환이 주요 원인으로 꼽히고 있다. 

만성통증의 경우 3개월 이상 지속되면 불면증, 우울증, 등 기타 다른 증상들을 동반하게 되는데, 이는 환자의 삶의 질을 악화시킬 수 있으므로 증상이 아닌 하나의 질환으로 인식하고 적극적인 치료를 받는 것이 좋다.

신경병증성 통증은 중추성 통증과 말초성 통증으로 분류를 할 수 있다. 중추성 통증은 척수나 뇌의 손상에 의해 발생하고, 말초신경, 신경통, 신경근, 후근 신경절(Dorsal Root Ganglion)의 손상에 의한 경우 말초성 통증으로 분류한다.

신경병증성 통증을 유발할 수 있는 질환으로는 대표적인 당뇨를 시작으로 대상포진, 삼차신경통, 척추관 협착증, 추간판 탈출증, 암성 통증, 뇌경색이나 출혈, 척추 및 말초신경 손상 등 다양하다.

한 연구에 따르면 전세계 인구 6.9%~10%가 신경병증성 통증을 경험한 적이 있거나 통증에 시달리고 있다. 이들 신경병증성 통증을 겪고 있는 환자의 약 80%는 중등도 이상의 통증을 느끼고 있다고 답했다. 또한 전세계적으로 증가하고 있는 고령층, 당뇨 환자, 암 화학치료 후 생존율 등의 이유로 신경병증성 통증 발생 수는 증가할 것으로 전망되고 있다.

신경병증성 통증을 앓고 있는 환자들은 ▲화끈거림(Burning) ▲저림(Tingling) ▲쓰라림(Raw) ▲타는 듯한 느낌(Searing) ▲벌레가 기어가는 느낌(Crawling) ▲전기가 오르는 느낌(Electric) ▲쑤시는 듯한 고통(Aching) ▲칼로 찌르는 듯한 느낌(Knifelike) 등 다양한 통증을 호소한다. 

이러한 통증의 강도나 높아지고 지속될수록 환자들의 건강상태, 신체정신적 건강은 악화되는데, 이는 수면, 불안, 우울 등 정신적인 건강에도 영향을 끼치게 된다. 중증 환자의 경우 경증 환자에 비해 30% 이상 더 부정적인 영향을 받고 있는 것으로 조사됐는데, 신경병증성 통증 환자들 중 42.2%에서 우울증이 동반됐으며, 42.1%가 수면장애, 35.1%에서 불안감을 호소한 것으로 나타났다.

신경병증성 통증의 치료는 크게 ▲수술적 치료 ▲약물 치료 ▲신경 차단 등으로 나뉜다. 치료의 원칙은 발병 기전을 고려해 가능한 조기에 적극적으로 치료해야 한다. 단일 약제로 효과가 없다면 복합요법을 고려해야한다. 치료에 사용되는 약물은 ▲항경련제 ▲항우울제 ▲마약성 진통제 ▲소염 진통제 ▲국소 도포제 등이 있다.

신경병증성 통증 치료에 사용되는 대표적인 약물 중 가바펜티노이드 계열의 ‘프레가발린’을 예로 들 수 있다. 가바펜티노이드계 제제인 비아트리스의 ‘리리카(프레가발린)’와 ‘뉴론틴(가바펜틴)’은 지난 1월부터 미국신경과학회 및 국내외 치료가이드라인에서 ‘당뇨병성 말초 신경병증성 통증(Diabetic Peripheral Neuropathic Pain, DPNP)을 앓고 있는 환자에게 1차 치료제로서 권고되고 있다.

리리카는 지난 2005년 75mg, 50mg, 150mg, 300mg 제형이 국내 허가를 받았으며, 2018년에는 25mg, 50mg 제형이 허가를 받았다. 리리가 CR 서방정의 경우 같은 2018년 7월 82.5mg, 165mg, 330mg 제형이 허가를 받았다. ‘성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료’, ‘간질, 성인에서 이차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작의 보조제’, ‘섬유근육통의 치료’라는 적응증으로 허가를 받았다.

뉴론틴캡슐은 지난 2005년 100mg, 300mg, 400mg 제형이 국내 허가를 받았으며, 뉴론틴정의 경우 2006년 600mg, 800mg 제형이 허가를 받았다. 허가된 적응증은 ‘단독요법(새롭게 발작으로 진단된 환자의 치료 포함) 만 13세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분 발작’과 ‘신경병증성 통증’이다.

작용기전을 살펴보면, 리리카(Lyrica)의 주성분인 프레가발린은 감마아미노낙산(GABA)의 구조적 유사체로, 항불안, 진통 및 항간질 특성이 있다. 

프레가발린은 직접적인 GABA-유사 효과를 보이지는 않지만, 신경의 GABA 수치를 증가시키고 글루탐산탈탄산효소(Glutamic Acid Decarboxylase) 활성을 용량 의존적(Dose-Dependent)으로 증가시킨다. 프레가발린은 칼슘 채널의 ‘alpha-2-delta’ 하부 단위에 결합해 칼슘의 흐름을 감소시키며, 이러한 메커니즘을 통해 신경병증성 통증 및 다른 통증 증후군에 영향을 미칠 수 있다.

두 제품 모두 국내외 신경병증성 통증 가이드라인에서 1차 치료제 중 하나로 권고하고 있다. 대한당뇨병학회(KDA)와 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 제 1형 당뇨병환자는 진단 후 5년부터, 제2형 당뇨병 환자는 진단과 동시에 말초 및 자율신경병증 선별검사를 실시하고, 이후 매년 반복하여 실시하는 것을 권고하고 있다. 

특히 2019 KDA 가이드라인에서는 당뇨병성 말초 신경병증으로 인한 통증을 줄이고, 삶의 질을 높이기 위해서 약물치료를 고려하는 것을 권고하고 있는데, 약물요법으로 리리카와 뉴론틴 등을 초기 치료전략으로 사용하도록 권고하고 있다.

뇌졸중 후 중추성 통증(CPSP) 가이드라인에서도 1차 치료제로 권고하고 있다. 한국, 캐나다 등 국내외 죄졸중 가이드라인에서는 뇌졸중 후 중추성 통증의 1차 치료제 중 하나로 리리카와 뉴론틴을 권고하고 있다.