잠을 ‘강제로 재우는’ 시대에서 ‘각성을 낮추는’ 시대로

졸피뎀 중심 국내 불면증 시장에 오렉신 길항제 ‘데이비고’ 첫 허가 스틸녹스·서카딘·사일레노 등 수면 증상과 연령에 따라 치료 선택지 세분화 고령층 낙상·인지 저하·다약제 복용 고려…약보다 먼저 살펴야 할 CBT-I

AI를 통해 생성한 이미지.

국내 불면증 치료제 시장이 졸피뎀을 중심으로 한 진정·최면 치료에서 생체리듬 조절과 과도한 각성 신호 억제로 영역을 넓히고 있다. 사노피가 개발한 ‘스틸녹스’가 오랫동안 국내 시장을 이끌어온 가운데, 멜라토닌 서방형 제제 ‘서카딘’, 저용량 독세핀 제제 ‘사일레노’ 등이 환자의 연령과 불면 증상에 따른 선택지를 제공해왔다. 여기에 2026년 6월 한국에자이의 이중 오렉신 수용체 길항제 ‘데이비고’가 국내 허가를 받으면서 불면증 약물치료의 새로운 경쟁 구도가 형성되고 있다.

특히 고령 환자의 불면증은 단순히 잠드는 데 걸리는 시간만의 문제가 아니다. 나이가 들수록 깊은 수면이 줄고 밤중에 깨는 횟수가 증가하며, 수면과 각성의 생체리듬도 앞당겨질 수 있다. 만성질환에 따른 통증과 호흡곤란, 야간뇨, 우울·불안, 복용 중인 약물도 잠을 방해한다. 수면제의 다음 날 잔여 졸림이나 어지럼, 균형감각 저하는 낙상과 골절로 이어질 수 있어 치료 효과뿐 아니라 다음 날 기능까지 고려한 접근이 요구된다.

처방은 여전히 졸피뎀 중심
국내 불면증 치료제 시장을 이해하려면 ‘가장 많이 사용되는 성분’과 ‘다국적 제약사의 오리지널 제품’을 구분할 필요가 있다. 오리지널 제품의 특허가 만료된 뒤 다수의 국내 제네릭이 출시됐고, 일부 다국적 제약사 제품은 철수하거나 판매·유통권이 국내 기업으로 이전됐기 때문이다.

의약품시장조사자료를 인용한 업계 보도에 따르면, 2024년 국내 원외처방액은 성분별로 졸피뎀이 약 188억원으로 가장 컸다. 이어 클로나제팜 약 40억원, 트리아졸람 약 21억원, 플루니트라제팜 약 11억원, 독세핀 약 8억원 순이었다.

다만 이 순위를 그대로 불면증 전문치료제 TOP 5로 해석해서는 안 된다. 클로나제팜은 국내에서 주로 간질과 공황장애 치료제로 허가됐으며, 불면증을 목적으로 사용될 경우 허가 외 처방에 해당할 수 있다. 불안·우울증이나 다른 정신건강 문제를 동반한 환자에게 처방되는 약물이 시장자료상 수면 관련 처방에 포함될 가능성도 있다.

비급여 비중이 높은 멜라토닌 서방형 제제도 건강보험 원외처방액만으로 실제 사용 규모를 온전히 파악하기 어렵다. 따라서 국내 불면증 시장은 단순 처방액 순위뿐 아니라 허가 적응증과 급여 여부, 오리지널·제네릭 구성, 실제 처방 목적을 함께 살펴야 한다.

이 가운데 다국적 제약사가 개발한 제품으로 국내 사용 기반이 가장 확실한 치료제는 스틸녹스다. 스틸녹스는 사노피가 개발한 졸피뎀 성분의 오리지널 의약품으로 현재 한독이 국내에서 판매하고 있다.

업계 자료에 따르면, 스틸녹스 제품군은 약 133억원의 매출을 기록하며 졸피뎀 시장의 약 57.9%를 차지했다. 한미약품 ‘졸피드’를 비롯한 다수의 제네릭이 경쟁하고 있지만 오리지널 브랜드가 절반을 넘는 점유율을 유지하고 있는 구조다.

졸피뎀은 벤조디아제핀과 화학구조는 다르지만 뇌의 GABA-A 수용체에 작용하는 비벤조디아제핀계 Z-약물이다. 비교적 빠르게 수면을 유도하기 때문에 잠자리에 누운 뒤 잠들기 어려운 입면 장애에 널리 사용된다.

스틸녹스정은 속방형으로 빠른 수면 유도에 초점을 맞춘다. 스틸녹스CR은 약물이 빠르게 방출되는 층과 서서히 방출되는 층을 결합해 입면과 수면 유지에 모두 대응하도록 설계됐다. 잠은 비교적 빨리 들지만 밤중에 자주 깨거나 이른 새벽에 깨어 다시 잠들지 못하는 환자에게 고려될 수 있다.

졸피뎀은 효과가 빠른 만큼 사용기간을 가능한 한 짧게 설정해야 한다. 국내 허가사항상 치료기간은 일반적으로 수일에서 2주이며, 감량 기간을 포함해 최대 4주를 넘지 않도록 규정돼 있다. 장기간 사용하면 내성과 의존 가능성이 커질 수 있고 중단 과정에서 불면이 다시 심해지는 반동성 불면이 나타날 수 있다.

잠든 상태에서 음식을 먹거나 전화하고, 외출이나 운전까지 한 뒤 이를 기억하지 못하는 복합수면행동도 주의해야 한다. 음주나 다른 중추신경 억제제와 병용하면 위험이 커질 수 있으며, 충분한 수면시간을 확보하지 못한 상태에서 복용하면 다음 날 주의력과 운전능력에 영향을 줄 수 있다.

고령층 불면증, ‘얼마나 빨리’보다 ‘어떻게 유지하나’
웰에이징 관점에서 중요한 치료제는 멜라토닌 2mg 서방형 제제인 서카딘이다. 이스라엘 뉴림 파마슈티컬스가 개발한 글로벌 오리지널 제품으로, 국내에서는 국내 제약사가 공급·판매를 담당하고 있다.

멜라토닌은 뇌의 송과선에서 분비돼 밤이 시작됐다는 신호를 전달하는 호르몬이다. 어두워지면 분비량이 증가하고 아침이 되면 감소하면서 수면과 각성의 일주기 리듬을 조절한다. 그러나 연령이 높아질수록 야간 멜라토닌 분비량과 리듬의 진폭이 감소할 수 있다.

서카딘은 복용 후 멜라토닌을 서서히 방출하도록 설계돼 생리적인 야간 분비 패턴을 보완한다. 국내에서는 주로 55세 이상 일차성 불면증 환자의 수면 질 개선을 위한 단기치료에 사용된다. 향정신성의약품으로 분류되지 않는다는 점도 기존 진정·최면제와 다른 부분이다.

다만 멜라토닌이라고 해서 누구에게나 같은 효과를 보이는 것은 아니다. 생체리듬이 흐트러졌거나 연령에 따른 멜라토닌 감소가 영향을 미친 환자에게 상대적으로 적합할 수 있지만, 심한 불안과 통증, 수면무호흡증, 하지불안증후군 등이 불면의 원인이라면 원인질환에 대한 평가가 우선돼야 한다.

수면 유지 장애에 초점을 맞춘 치료제로는 사일레노가 있다. 미국 소맥슨 파마슈티컬스가 개발한 저용량 독세핀 제제로, 국내에서는 HK이노엔이 도입해 허가·판매했다.

독세핀은 본래 삼환계 항우울제로 개발됐지만 사일레노는 항우울 치료보다 훨씬 낮은 3mg과 6mg 용량을 사용한다. 저용량에서는 각성을 유지하는 히스타민이 H1 수용체에 결합하는 것을 차단해 수면을 유지하도록 돕는다.

사일레노는 잠드는 데 큰 어려움은 없지만 잠든 뒤 여러 차례 깨거나 이른 새벽에 깨어나는 환자에게 고려할 수 있다. 비향정신성의약품이며 졸피뎀과 같은 일률적인 4주 처방 제한이 없다는 점도 차이가 있다.

그러나 항콜린성 작용 가능성과 다른 약물과의 상호작용은 살펴야 한다. 특히 고령 환자는 녹내장, 배뇨장애, 심혈관질환을 동반하거나 여러 약물을 동시에 복용하는 경우가 많아 저용량이라도 환자의 건강상태와 병용약을 확인해야 한다.

오리지널은 떠나도 성분 처방은 남았다
화이자의 ‘할시온’은 다국적 제약사 불면증 치료제의 국내 변화를 보여주는 대표적인 사례다. 할시온은 트리아졸람 성분의 단시간형 벤조디아제핀계 치료제로 빠른 수면 유도 효과를 바탕으로 오랜 기간 사용됐다.

그러나 화이자의 오리지널 할시온은 국내에서 공급·판매가 중단됐고, 현재 트리아졸람 시장은 국내 제약사 제네릭이 중심을 이루고 있다. 트리아졸람 성분 원외처방액은 2020년 약 25억원에서 2024년 약 21억원으로 감소했지만 여전히 불면증 치료 현장에서 사용되고 있다.

트리아졸람은 작용시간이 비교적 짧아 입면 장애에 활용할 수 있지만 기억장애와 의존성, 금단증상, 반동성 불면 가능성을 고려해야 한다. 고령자에서는 약물에 대한 민감도가 높아져 어지럼과 균형장애, 낙상 위험이 커질 수 있다.

플루니트라제팜도 국내 불면증 처방시장 상위권에 포함되지만 현재는 국내 제네릭 중심이다. 반감기가 길어 다음 날까지 진정 효과가 이어질 가능성이 있고, 고령층에서는 약물이 체내에 축적될 수 있어 신중한 선택이 필요하다.

에스조피클론은 다국적 제약사가 개발한 치료 성분이 국내 제네릭 시장으로 확산한 또 다른 사례다. 글로벌 오리지널 제품은 ‘루네스타’로 알려져 있으며 국내에서는 휴온스 ‘조피스타’를 비롯한 국내 제품이 처방되고 있다.

에스조피클론 역시 비벤조디아제핀계 Z-약물이지만 입면뿐 아니라 수면 유지에도 사용할 수 있다. 일부 국내 허가 제품은 졸피뎀과 달리 치료기간을 최대 4주로 제한하는 문구가 없어 만성 불면증 환자의 약물 선택지로 관심을 받았다.

그렇다고 장기간 복용의 위험이 없다는 의미는 아니다. 에스조피클론 역시 향정신성의약품으로 관리되며 졸림과 어지럼, 기억장애, 복합수면행동, 의존 가능성을 고려해야 한다. 특유의 불쾌한 맛도 비교적 흔하게 보고되는 이상반응이다.

국내 첫 오렉신 길항제 ‘데이비고’ 허가
국내 불면증 치료제 시장의 가장 큰 최신 변화는 에자이의 데이비고 허가다. 식품의약품안전처는 2026년 6월 23일 렘보렉산트 성분의 데이비고를 수면 개시 또는 수면 유지가 어려운 18세 이상 성인 불면증 환자의 치료제로 허가했다.

데이비고는 국내에서 처음 허가된 이중 오렉신 수용체 길항제다. 오렉신은 뇌에서 각성 상태를 유지하는 데 관여하는 신경펩타이드다. 낮 동안에는 오렉신 신호가 활성화돼 깨어 있는 상태를 유지하고 밤에는 신호가 감소하면서 수면으로 전환된다.

불면증 환자 중에는 잠을 만들어내는 힘이 부족하다기보다 각성 시스템이 밤에도 과도하게 작동하는 경우가 있다. 데이비고는 오렉신이 결합하는 OX1R과 OX2R에 가역적으로 결합해 과도한 각성 신호를 낮추는 방식으로 수면 개시와 유지를 돕는다.

벤조디아제핀과 Z-약물이 GABA 신호를 강화해 중추신경계 활동을 억제한다면, DORA는 수면을 방해하는 각성 경로를 선택적으로 조절한다는 점에서 차이가 있다. 국내 불면증 약물치료가 ‘뇌를 진정시켜 재우는 접근’에서 ‘지나친 각성을 낮추는 접근’으로 확장됐다는 평가가 나오는 이유다.

권장 용량은 취침 직전 5mg을 하루 한 번 복용하는 방식이다. 임상 반응과 내약성에 따라 최대 10mg까지 증량할 수 있다. 복용 후 예정된 기상시간까지 충분한 수면시간을 확보해야 하며, 식사 직후 복용하면 수면 효과가 나타나는 시간이 늦어질 수 있다.

허가 근거가 된 SUNRISE 1·2 임상에서는 수면 개시와 수면 유지 관련 지표가 위약 대비 개선됐다. 고령자를 포함한 연구와 장기간 투여 연구가 진행됐다는 점도 국내 고령 환자 치료에서 관심을 끄는 부분이다.

다만 새로운 기전이 기존 치료제의 모든 위험을 해소한다는 의미는 아니다. 데이비고에서도 졸림과 두통, 비정상적인 꿈, 수면마비 등이 나타날 수 있다. 다음 날 주의력이 필요한 활동에 영향을 줄 가능성과 다른 중추신경 억제제·알코올 병용 위험도 고려해야 한다. 기면증 환자에게는 사용할 수 없다.

서로 다른 임상시험에서 확인된 결과만으로 데이비고가 졸피뎀이나 다른 치료제보다 일률적으로 안전하거나 우수하다고 결론 내리기도 어렵다. 국내 실제 진료환경에서 고령 환자의 낙상과 인지기능, 장기 복용, 약물 전환 양상이 어떻게 나타나는지는 출시 이후 실사용 근거를 통해 확인해야 한다.

에자이는 SK케미칼과 데이비고 공동 프로모션 계약을 체결했다. 에자이가 300병상 이상 의료기관, SK케미칼이 300병상 이하 병·의원을 담당하며 전국 유통은 SK케미칼이 맡는다. 정식 출시는 2026년 하반기로 예상된다.

데이비고는 이제 막 국내 허가를 받은 제품이므로 현재 ‘많이 사용되는 불면증 치료제’ 순위에 포함할 단계는 아니다. 그러나 졸피뎀과 벤조디아제핀 중심의 국내 처방구도에 다른 기전의 선택지가 진입했다는 점에서 향후 시장 변화의 중심에 놓일 가능성이 있다.

‘큐비빅’도 허가 신청…DORA 경쟁 예고
오렉신 수용체를 겨냥한 다음 치료제도 국내 진입을 준비하고 있다. 스위스 아이도시아가 개발한 ‘큐비빅’은 다리도렉산트 성분의 DORA 계열 치료제다. 미국과 유럽 등에서 성인 불면증 치료제로 허가됐으며 국내에서는 관련 임상시험을 거쳐 2026년 3월 식약처에 품목허가가 신청됐다.

큐비빅은 수면 개시와 수면 유지뿐 아니라 불면증으로 저하된 주간 기능을 임상 개발의 주요 평가 대상으로 삼았다. 잠든 시간만 늘리는 것을 넘어 다음 날 피로와 집중력 저하 등 환자가 실제로 느끼는 기능 문제를 개선하려는 접근이다.

큐비빅이 국내 허가를 받으면 DORA 시장은 데이비고의 렘보렉산트와 큐비빅의 다리도렉산트가 경쟁하는 구도로 확대될 전망이다. 실제 시장에서는 효과뿐 아니라 다음 날 잔여 졸림과 약물 상호작용, 복용 편의성, 향정신성의약품 관리 여부, 가격과 건강보험 급여가 처방 선택에 영향을 미칠 것으로 보인다.

고령 환자에게 ‘가장 좋은 수면제’는 없다
불면증 치료제의 선택지가 늘고 있지만 모든 환자에게 가장 좋은 하나의 수면제가 존재하는 것은 아니다. 잠들기 어려운 입면 장애인지, 자주 깨는 수면 유지 장애인지, 너무 일찍 눈을 뜨는 조기 각성인지에 따라 적합한 치료가 달라진다.

고령 환자는 여기에 신장·간 기능과 낙상 경험, 인지기능, 야간 배뇨, 수면무호흡증, 우울·불안, 복용 중인 약물을 함께 따져야 한다. 반감기가 긴 약은 야간 수면을 유지하는 데 도움이 될 수 있지만 다음 날 졸림과 균형장애를 높일 수 있다. 반감기가 짧은 약도 야간 중간 각성과 반동성 불면을 충분히 조절하지 못할 수 있다.

여러 약을 복용하는 고령자는 약물 간 상호작용 위험도 크다. 진통제와 항히스타민제, 항우울제, 항불안제, 근육이완제, 감기약 등에 진정 작용이 중복되면 과도한 졸림과 호흡억제, 낙상 위험이 증가할 수 있다.

밤에 잠이 오지 않는다는 이유만으로 약을 추가하기 전에 복용 중인 약이 불면을 유발하고 있지는 않은지도 확인해야 한다. 일부 스테로이드와 기관지확장제, 이뇨제, 갑상선호르몬, 각성 효과가 있는 항우울제는 복용시간이나 용량에 따라 수면에 영향을 줄 수 있다.

불면증이 있다고 생각했지만 실제 원인이 폐쇄성 수면무호흡증이나 하지불안증후군인 경우도 있다. 코골이가 심하고 자는 동안 숨이 멈추거나 낮에 지나치게 졸리다면 수면무호흡증 평가가 필요하다. 다리에 불편한 감각이 생겨 움직이지 않고는 견디기 어렵다면 하지불안증후군을 살펴야 한다.

만성 불면증의 출발점은 CBT-I
국내외 진료지침은 만성 불면증의 일차치료로 불면증 인지행동치료(CBT-I)를 권고한다. CBT-I는 단순히 일찍 잠자리에 들거나 카페인을 줄이는 수면위생교육만을 의미하지 않는다.

침대에서 깨어 있는 시간을 줄이는 자극조절, 실제 수면시간에 맞춰 침대에 머무는 시간을 조정하는 수면제한, 수면에 대한 불안과 왜곡된 믿음을 교정하는 인지치료, 이완훈련 등을 결합한 구조화된 치료다. 약물처럼 즉각적으로 잠을 유도하지는 않지만 치료 종료 후에도 효과가 유지될 수 있다는 장점이 있다.

약물은 급성 불면 증상을 빠르게 줄이거나 CBT-I가 효과를 나타내기까지 보조하는 역할을 할 수 있다. 다만 만성 불면증의 원인이 되는 생활습관과 조건화된 각성, 수면에 대한 불안을 바꾸지 않은 채 약물만 반복하면 중단 후 증상이 다시 나타날 수 있다.

국내 불면증 치료제 시장은 스틸녹스로 대표되는 졸피뎀 중심 구조를 유지하고 있다. 그 옆에서는 서카딘이 고령층의 생체리듬을, 사일레노가 수면 유지 장애를 겨냥하고 있으며 에스조피클론 제제와 벤조디아제핀계 치료제가 각기 다른 임상 상황에서 사용되고 있다.

여기에 데이비고가 국내 첫 오렉신 수용체 길항제로 허가됐고 큐비빅도 뒤를 잇고 있다. 불면증 치료의 목표가 단순히 환자를 빨리 잠들게 하는 것에서 밤새 수면을 유지하고 다음 날 정상적인 기능을 회복하도록 돕는 방향으로 이동하고 있는 것이다.

고령사회에서 중요한 것은 더 강한 수면제를 찾는 일이 아니다. 불면의 원인을 확인하고 환자의 수면 양상과 동반질환, 낙상·인지기능 위험을 평가한 뒤 약물과 비약물치료를 조합하는 것이 우선이다. 선택지는 늘어났지만 결국 치료의 출발점은 ‘어떤 약이 가장 강한가’가 아니라 ‘이 환자는 왜 잠들지 못하는가’에 대한 평가다.