[전문의 인터뷰]강승걸 가천대길병원 정신건강의학과 교수

“불면증은 원인에 따라 개별화된 치료법이 필요하다. ”

“불면증은 원인에 따라 개별화된 치료법이 필요하다. ”

 

 불면증은 인간이 가장 흔히 경험하는 증상 중 하나로 단기적인 불면증은 30~50%의 사람들이 한번 이상 경험하고 만성적 불면증으로 고통받는 사람들이 5~20%에 이른다. 불면증은 수면부족으로 인한 주간의 컨디션 저하, 기분 문제, 우울증, 업무와 학업의 효율성 감소 등의 문제를 발생시킬 뿐만 아니라 심장질환과 치매 등 여러 건강문제를 발생시키기도 한다. 불면증은 왜 발생하는지, 올바른 진단과 치료는 어떻게 진행돼야 하는지. 또 현재 불면증 치료에 사용되고 있는 약물과 주의점은 무엇인지 가천대길병원 정신건강의학과 강승걸 교수의 도움말을 통해 알아보았다. 강승걸 교수는 고려대학교 의과대학을 졸업했으며 미국 하버드의대 매사추세츠종합병원(MGH) 연수를 거쳐 가천대의대 정신건강의학과 주임교수로 재직중이다. 강 교수는 그동안 길병원 정신건강의학과 과장, 교육수련부장, 인천광역시자살예방센터장, 가천수면의학센터장을 역임한바 있다. <편집자 주>

 불면증은 왜 발생하는지, 또 진단과 치료 과정에서 유의해야 할 사항은 무엇이지요

불면증은 다양한 원인들의 조합으로 발생하므로 치료는 우선적으로 개별화되어야 한다. 따라서 일률적인 수면제 처방을 자제해야 하고 수면위생과 인지행동치료적 접근이 필요하다. 인지행동치료(cognitive behavior therapy for insomnia, CBT-I)는 수면시간제한치료, 자극조절치료, 불면증에 대한 왜곡된 사고 개선, 이완훈련, 수면위생교육 등의 요소로 이루어진 치료로 70% 이상의 환자들이 치료로 인한 효과를 보여 약물치료와 유사한 정도의 효과를 보인다. 불면증 인지행동치료는 전문적 경험을 갖춘 치료자와 많은 시간투자, 상대적으로 높은 치료비용을 필요로 한다. 

특히 우리나라의 의료수가 등의 문제로 임상에서 폭넓게 시행되기에는 어려움이 있다. 이런 현실적 이유로 임상에서는 수면제가 널리 처방되고 있으며 수면제 처방량은 점차 증가하고 있다. 그러나 최근 수면제가 의존성이나 인지기능장애를 유발시킨다는 우려 때문에 그동안 많이 사용되어왔던 벤조디아제핀 수용체에 작용하는 수면제 대신 다른 약물들이 불면증상에 흔히 처방되고 있다.

불면증 치료에 주로 사용되는 약물의 종류와 효능 효과에 대해

임상에서 수면제나 수면제 목적으로 사용되는 약물로 벤조디아제핀 수용체 효현제, 멜라토닌과 멜라토닌 수용체 효현제, 진정효과가 있는 항우울제, 진정효과가 있는 항정신병약물, 오렉신(orexin) 길항제, 항경련제, 항히스타민제 등이 있다.

벤조디아제핀(benzodiazepine) 수용체 효현제는 불면증에 대한 1차 수면제로 사용되는 약물들이다. 이 계열에는 벤조디아제핀의 화학적 구조를 가지는 약물들과 이 구조를 가지지 않는 비벤조디아제핀(nonbenzodiazepines)으로 나눠진다. 벤조디아제핀으로는 트리아졸람(triazolam), 로라제팜(lorazepam), 클로나제팜(clonazepam), 디아제팜(diazepam), 테마제팜(temazepam), 에스타졸람(estazolam), 쿼아제팜(quazepam) 등이 있다. 비벤조디아제핀은 흔히 Z drug이라고 불리는 계열로 졸피뎀(zolpidem), 에스조피클론(eszopiclone), 조피클론(zopiclone), 잘레플론(zaleplon)이 여기에 속한다. 약물의 반감기와 대사물(metabolite)에 따라서 약물의 작용시간이 다른데 졸피뎀이나 트리아졸람은 건강한 성인에서 4~시간의 효과를, 플루라제팜은 24시간 이상의 작용시간을 보인다.

벤조디아제핀 수용체 효현제는 가바A(gamma-aminobutyric acid A, GABAA) 수용복합체의 inotropic benzodiazepine 수용체에 결합하여 가바의 알로스테릭조절자(allosteric modulator)로 작용한다. 가바는 중추신경계에서 가장 흔한 억제성 신경전달물질로 가바A의 수용복합체는 알파, 베타, 감마, 델타 등의 소단위로 구성되어 염화(chloride) 이온 채널을 열리게 하고 채널의 세포내 유입을 증가시켜 신경세포를 과분극시키고 억제하게 된다. Z drug 중에 한국에서 시판되는 약물은 졸피뎀과 에스조피클론이다.

 현재 우리나라에서 불면증치료에 사용되는 약물은 어떤것들이 있는지요

한국에서 승인되어 처방이 가능한 약물은 졸피뎀, 에스조피클론, 트리아졸람, 플루라제팜, 서방형 멜라토닌, 독세핀 등이 있다. 불면증에 대한 승인을 받지 않았으나 졸음을 유발하는 항우울제와 항정신병약물들이 자주 사용되는데 부작용을 유발할 수 있어 치료의 적절성에 대한 문제가 제기될 소지가 있다. 벤조디아제핀 수용체에 작용하는 수면제는 효과가 우수한 편이나 의존성과 인지기능에 미치는 영향 등이 고려되어야 한다. 또 불면증에 대한 승인을 받지 않았으나 졸음을 유발하는 항정신병약물들이 수면제 대용으로 사용되기도 하는데, 장기 사용에 따른 부작용과 치료의 적절성에 대한 문제가 제기될 소지가 있다.

 외국의 경우 수면증 약물치료의 가이드라인은 어떻게 되어 있는지 ?

 미국수면학회는 다음과 같은 약물치료의 방침을 제시하고 있다. 치료 초기에는 약물의 효과와 부작용, 향후 약물치료의 필요성 등을 평가하기 위하여 규칙적인 추적관찰이 권고된다. 효과적인 최저 용량을 투여하고 가능하다면 약물을 점차 감량하여 중단하는 것이 바람직하다. 약물의 감량과 중단은 환자의 의지만으로 이뤄지지 않으며 불면증인지행동치료를 받거나 철저한 수면위생을 지킬 때 촉진될 수 있다. 객관적인 수면부족이 있는 불면증, 심한 난치성 불면증, 또는 다른 중증의 내과질환이 있는 경우에는 수면제의 장기 사용의 적응증이 될 수 있다. 장기적인 수면제 처방의 경우 약물의 효과와 부작용에 대한 지속적 평가, 동반 질환 등에 대한 평가 등이 이루어져야 한다. 매일 밤 투여하는 방식 외에 간헐적(예: 주 2~3회) 또는 필요시 복용의 방식으로 투여될 수 있다.

 수면제 치료약물의 부작용에 대한 우려도 커지고 있는데요?

 불면증 약물치료에 앞서 약물의 부작용과 약물치료의 한계점 등에 대해 환자에게 미리 설명되어야 하며 가급적 약물의 사용은 최소화하고 부작용에 대해서 지속적으로 관찰해야 한다. 실제, 미국에서는 쿠에티아핀 등 진정효과가 있는 항정신병약물을 수면제 대용으로 사용한 것에 대한 소송이 잇따르고 있다. 따라서 졸음을 유발하는 항정신병약물들은 단순 불면증보다는 우울증, 조울증, 정신병적 장애 등의 정신질환이 공존하는 수면문제에 사용하거나 환자에게 약물의 종류와 적응증에 대해 설명한 후 사용하는 것이 바람직하다.

 마지막으로 효율적인 불면증치료를 위해 환자와 의료진에게 당부할 얘기가 있다면

 불면증에 대한 수면제치료에 앞서 약물의 부작용과 약물치료의 한계점 등에 대해 환자에게 미리 설명되어야 하며 가급적 약물의 사용은 최소화하고 부작용에 대해서 지속적으로 관찰하는 것이 좋다. 수면제는 의존성과 내성을 가지므로 불면증 약물치료에 있어서 약물의 용량이나 개수가 늘어나는 것에 대해 경계심을 가져야 한다. 또한, 금단증상 등을 고려하여 약물을 감량할 때에는 서서히 하는 것이 안전하고 현실적이다. 장기간 약물치료를 하는 경우에도 불면증 치료의 인지행동치료적 접근과 수면위생에 대한 강조를 병행하는 것이 불면증 치료에 대한 이해와 만족도를 높이고 약물을 최소화할 수 있는 방법이다.