'탁솔' 대신 '탁소텔' 오투여 환자사망

日가고시마大 부속병원, 처방전 컴퓨터 작성 시 잘못 입력

유사명칭 의약품에 의한 환자 사망 사고가 일본에서 발생했다.

가고시마대학 부속병원에서 폐암으로 입원해 있던 64세 남성이 치료계획과는 다른 유사 항암제를 오투여 받고 약 1개월 후 사망한 것.

사용된 항암제는 '탁소텔'로 원래 투여하려던 '탁솔'과는 일본어로 한글자만 다른 유사명칭 의약품이다.

담당의사가 '탁솔'을 처방한 것을 수련의가 컴퓨터 입력시 '탁솔텔'로 잘못 입력한 것.

탁솔과 탁소텔은 모두 폐암이나 유방암에 사용되는 항암제이지만 탁소텔의 약효는 탁솔의 3.5배나 강하여 백혈구 감소 등 인체에 대한 영향이 크다.

처방전은 담당의사가 확인한 후 서명하도록 되어 있으나 서명이 없는체로 약제부와 병동에 보내졌고 간호사가 그대로 투여하게 됐다. 두 약제는 모두 항암제이기 때문에 간호사도 별 의심없이 투여했다고 한다.

환자는 투여후 7일째에 백혈구수가 저하하고 호흡상태도 악화되는 등 소화기에 이상이 나타났다.

그때 비로소 담당의사와 연수의가 처방전을 조사하여 실수를 발견한 것. 남성은 일시 회복됐으나 다시 폐암 등을 일으켜 사망했다.

일본에서 탁솔과 탁소텔의 오투여 사례는 이번이 처음이 아니다. 따라서 후생노동성은 2000년도에 제약사에 개선을 지도했었다.

이에따라 제약회사는 탁솔은 성분명인 '파클리탁셀'로 처방하도록 하고, 탁소텔은 처방량은 '최대 1회 70㎎/㎡'로 표시하도록 하는 등 주의를 촉구해 왔다.

그러나 가고시마大 부속병원은 상품명을 그대로 사용해 오다가 이번 이런 사고를 일으킨 것이다.