[인터뷰]“척추 수술 환자 좋은 예후,수술 후 통증 관리가 핵심”

일반적으로 수술 환자들은 수술 후 통증을 불가피한 것으로 여겨통증을 호소하기 보다는 참는 경향이 있으며, 마약 중독 등 진통제에 대한 부작용을 염려하기도 한다. 이에 따른 대안으로 복합 통증 관리(Multimodal Pain Management)가 수술 후 통증 관리 전략으로 주목받고 있다. 

이에 고려대학교안암병원 정형외과 박시영 교수를 만나 수술 후 통증 관리의 필요성과 복합 통증 관리에 대해 자세히 이야기를 들어보고자 한다.

Q. 국내 척추 수술 환자의 규모는 얼마나 되며, 주요 환자의 연령대나 성별은 어떻게 되는지 간단한 설명 부탁드립니다.

척추 수술을 받는 환자가 매년 꾸준히 증가하고 있다. 건강보험심사평가원보건의료빅데이터에 따르면, 지난해 척추 수술을 받은 환자는 17만 9천명으로 지난 2016년 대비 약 16%, 2019년 대비 약 6% 증가했다. 그 중 60세 이상의 환자가 전체 척추 수술 환자의 67%에 이른다. 통계청에 따르면 우리나라는 2025년경에 고령 인구가 20.3%에 이르러 초고령사회로 진입을 앞두고 있는 만큼 국내 척추 수술 환자 역시 노인 인구의 증가로 인해 향후 지속적으로 증가할 것으로 보인다.

대부분의 척추 질환은 노령화와 퇴행성 변화로 인하여 발생되는 병변이기 때문에 향후 점점 더 높은 유병율과 수술의 시행이 이루어 질것으로 예상된다. 또한 수술 술기의 발전으로 인하여 과거보다는 낮은 합병증 병발 등과 수술 후 처치의 발달 등으로 인하여 예후도 훨씬 좋아질 것으로 판단된다.

Q. 척추 수술 환자의 빠른 회복과 긍정적인 예후를 위해 고려해야 하는 사항은 무엇인가요?

매우 복잡한 인자가 영향을 미칠 수 있다. 환자의 인자로는 나이, 동반된 질환, 영양 상태, 골다공증 동반 여부 등 영향을 미칠 수 있다. 수술의 종류에 따라 최소 침습적인 수술이 잘 진행된다면 과거보다는 긍정적인 예후를 기대할 수 있지만, 기술이 습득이 충분하지 않은 경우 오히려 나쁜 예후를 유발할 수 있는 문제가 있다.

수술 후 통증 조절의 문제도 환자의 예후에 큰 영향을 미칠 수 있다. 대부분의 환자들이 수술 전에 걱정하는 부분중 가장 큰 부분이 수술 후 통증이 심한 것을 걱정한 부분이었다.

Q. 수술 후 환자가 경험하는 통증의 종류가 있다면 무엇이며, 이러한 통증에 대한 관리가 적절히 이뤄지지 않을 시 발생할 수 있는 문제는 무엇이 있나요?

통증이란 매우 복잡한 과정을 통하여 느끼게 되는 증상이다. 발생되는 기전도 매우 다양하고 사람마다 느끼는 강도 역시 다양하여 완전히 이해하기는 아직 어렵다. 하지만, 최근 통증의 종류에 대한 연구가 많이 진행되고 있으며 그 성격 및 종류에 대해 점차 알려지고 있다. 자극에 의하여 발생되는 통증은 크게 통각수용통증(nociceptive pain)과 신경병증성 통증(neuropathic pain)으로 나눌 수 있고, 이러한 통증이 서로 공존하면서 상승 작용을 일으키기 때문에 급성기에 통증 조절을 잘 해야 만성기혹은 불응성의 병증성 통증의 잔존을 막을 수 있다.이렇게 악화되는 것을 막기 위하여 초기부터 적극적인 통증 조절이 필요하며, 여러 가지 약제, 혹은 투여방식(Multimodal approach)을 통하여 통증 조절을 하는 것을 최근 권고하고 있다. 

Q. 척추 수술은비교적 크고 중요한 수술인 만큼 통증도 심해 마약성 진통제를 사용하는 경우가 많을 것 같습니다.국내의 마약성진통제 사용 현황은 어떻게 되며,마약성 진통제 사용에 따른 부작용은 있다면 무엇입니까?

척추 수술을 수술 중 수술 후 통증이 가장 심한 것으로 알려져 있어 수술 후 통증 조절의 중요성이 여타 다른 수술과 다르다. 과거에는 이러한 통증의 조절을 단순 아편제 진통제를 통하여 조절 하였으나, 고용량 사용으로 인한 합병증이 동시에 발생할 위험성이 높아 최근에는 여러 가지 약제를 혼합 하거나, 투여방식을 여러 가지로 하는 것을 권고하고 있다. 

고용량의 마약성 진통제를 사용하면, 심한 경우 호흡마비, 심장정지 등의 치명적인 합병증에서부터 구토 오심 등의 매우 다양한 합병증이 발생하고 이러한 부분이 수술 후 통증 조절을 어렵게 해서 더욱 환자에게 불편함을 유발할 수 있는 문제가 발생할 수 있다. 즉, 마약성 진통제의 양을 적절하게 줄여주고 대체제로서 다른 약제의 사용을 하거나, 주사제 등으로 투여방법을 바꾸거나 하는 것이 권고될 수 있다.

Q. 마약성 진통제 사용을 줄이고 통증 조절에 효과적인 방안으로 복합 통증 관리(Multimodal Pain Management)의 중요성이 커지는 것 같습니다.복합 통증 관리가 정확히 무엇이며, 어떤 이점이 있습니까?

통증을 유발하는 다양한 기전을 복합적으로 조절할 수 있고,단일 제제의 고용량 사용의 합병증을 줄여 줄 수 있는 장점이 있다. 특히 최근 척추 수술의 경우 80세 이상의 고령층도 적극적으로 수술하는 경우가 많은데 이러한 경우 고용량의 마약성 진통제의 사용은 심한 합병증을 유발할 가능성이 높다. 또한 비특이적으로 고용량의 진통 소염제를 사용할 시, 위의 부담을 유발하여 위궤양 등을 유발하는 경우도 많다. 이러한 경우에는 위 점막에 안전한 것으로 알려져 있는 쎄레브렉스 등의 COX-2 선택적 NSAIDs (비스테로이드성 진통소염제)선택이 대안이 될 수 있다.

Q. 고령의 환자들은 기저질환으로 인해 다른 치료제를 다량으로 장기 복용하는 경우가 많습니다. 수술 후 통증 치료제를 추가 복용하면 문제가 되지 않을까요?

고령의 환자의 경우 동반된 질환으로 인하여 여러 가지 약제를 사용하면서 수술을 진행하는 경우가 많다. 예를 들어 심장질환을 동반하는 경우 아스피린 계통을 지속적으로 복용하는 경우가 많아 이러한 경우 수술 후 사용되는 진통제 등과 상승작용을 유발하기도 하는 위험성이 존재한다. 매우 조심스럽게 약제를 선택해야 한다.

Q. 부작용이나 약물 상호 작용 등이 우려되는 환자 대상 수술 후 통증 관리 시 교수님만의 치료 전략이 있다면 소개 부탁드립니다.

앞에서도 소개 드렸지만, 척추 수술 이후 통증 조절은 매우 중요하다. 가장 심한 통증이 유발되는 것으로 알려져 있고,환자의 경우 제일 수술 전에 걱정하는 부분이다. 이러한 통증을 수술 전에서부터 환자에게 교육하는 것도 중요하며, 수술 전에 약제를 미리 사용(pre-emptive analgesics)하여 통증을 조절하는 노력을 하거나 수술 과정에서 근육 박리 등을 최소화하는 등의 최소 침습적인 척추 수술 혹은 내시경 수술을 통하여 통증 유발을 줄여 주거나, 수술 후 통증 조절을 매우 조심스럽게 하는 등의 여러 가지 복잡한 과정을 고려해야 한다.