병원에서 소아용 와파린 제제인 ‘헵록’(Hep-lock) 대신 성인용-버전 ‘헤파린’이 잘못 투여되었고, 결과적으로 소아들에게 절대불가한 엄청난 용량이 투약되었기 때문.
다름아니라 엇비슷한 제품명으로 인해 빚어진 순간적 착각의 결과였다.
존슨&존슨社의 계열사인 올소-맥네일 뉴롤로직스社는 휘갈겨 작성된 처방전 때문에 혼동이 야기되면서 항당뇨제 ‘아마릴’(글리메피리드)을 오용한 2명의 환자들이 사망하기에 이르자 지난 2005년 4월 알쯔하이머 치료제 ‘레미닐’(갈란타민)의 이름을 아예 ‘라자다인’으로 확~ 바꿔버렸다.
FDA가 투약과정에서 이처럼 예기치 않은 착각을 유발하거나 혼동이 발생할 소지를 사전에 차단하고, 제약기업들로 하여금 좀 더 안전성이 담보된 제품명을 선택할 수 있도록 뒷받침하기 위한 파일럿 프로젝트에 착수할 예정이어서 관심이 쏠리게 하고 있다.
미국에서 매년 발생하고 있는 약 150만건 안팎의 투약착오(medication errors) 사고 발생사례들 가운데 4분의 1 가량이 이 같은 혼동에 원인이 있는 것으로 추정되는 현실을 개선코자 칼을 뽑아든 것.
파일럿 프로젝트는 늦어도 내년 9월말 이전에 착수될 것으로 알려지고 있다.
이 프로그램은 자발적 의사에 따라 참여를 결정한 제약기업들이 허가신청서 제출을 마친 신약후보물질과 관련해 잠정적으로 정해진 제품명을 FDA에 접수하면 전문가들에 의해 면밀한 검토절차가 진행되도록 하고 있다.
특히 FDA는 검토과정에서 ‘제품명+BID’ 등과 같이 복용간격(BID; 1일 2회)을 의미하는 표현이 담긴 이름의 경우 사용하지 않도록 적극 유도해 나갈 방침이다. 추후 제형개량을 통해 복용간격에 변화가 수반될 수 있음을 감안했기 때문.
이와 함께 축약형 제품명이나 복합제임을 연상시키는 표현 등도 최대한 배제해 나간다는 복안이다.
FDA는 이처럼 적절한 제품명 선정을 검토하는 과정에서 정부기관인 작명위원회(USANC)가 작성한 계통 리스트에 근거를 두고 철자법과 음성‧음운학적 측면 등을 종합적으로 스크린하기로 했다.
한편 이와는 별도로 비영리 공중보건기관인 미국약전(USP)도 안전한 의약품 작명에 도움을 주기 위한 안전성 데이터베이스 구축에 들어간 상태이다. ‘드럭 에러 파인더’(Drug Error Finder) 데이터베이스로 명명된 이 자료에는 1,500여 다빈도 사용 의약품들에 관한 내용이 포함될 것으로 전해지고 있다.
잘 지은 상품이름 하나가 기업을 먹여살린다고 하는 속설을 새삼 재음미케하고 있는 FDA 등의 최근 움직임이다.
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