“당뇨 앞서 심혈관 위험 있다면 ‘SGLT2i/GLP-1RA’ 필요”

최근 지침서 CV 위험 우선적 고려 권고…관련 다중 요소 연구 필요성도

전문가는 당뇨 조절이 잘 되는 환자라도 심혈관 위험 요소가 있다면 위해 SLGT2i 혹은 GLP-1RA를 사용할 것을 권고했다.

멕시코 살바도르 주비란 국립의학·영양연구소(INCMNSZ) 루파 메사(Roopa Mehta) 박사는 18일 온라인으로 개최된 국제 비만 및 대사증후군학회(ICOMES 2020)에서 ‘증가된 심혈관(CV) 위험을 갖고 있지만 잘 관리된 당뇨환자에게 GLP-1 제제(GLP-1RA)와 SGLT-2 억제제(SGLT2i) 사용이 필요 한가’를 주제로 이 같이 설명했다.

메사 박사는 “이전 한 연구에서 당뇨가 있지만 주요 심혈관 질환이 없는 환자와 당뇨가 없지만 심혈관 질환이 있는 환자의 경우, CV로 인한 사망 위험에서 비슷한 수치로 생존율이 낮게 나타난 바 있다. 이는 그 만큼 당뇨병에서 심혈관 질환 발생 위험이 높다는 것을 말한다”고 설명했다.

그렇다면 당뇨 조절이 잘 되고 있는 환자에게도 GLP-1RA 혹은 SGLT2i를 사용할 필요가 있을까.

우선 GLP-1RA와 SGLT2i는 그 동안 여러 연구들을 통해 당뇨병 환자에게서 심혈관 위험을 줄인다는 결과를 보여 왔다. 

GLP-1RA는 알비글루타이드, 둘라글루타이드, 리라글루타이드, 세마글루타이드 등의 임상 결과를 통해 주요 심혈관계 사건(MACE) 위험을 낮추는 혜택을 입증했다.

SGLT2i는 제2형 당뇨병 환자가 포함된 대규모 무작위 대조군 연구를 통해 ASCVD 또는 당뇨병성 신장질환을 동반한 환자의 MACE를 예방하고 심부전으로 인한 입원 위험을 낮추는 효과를 입증했다. 

그는 “2018년 ADA-EASD(미국 당뇨병학회-유럽당뇨병연구학회) 가이드라인에서는 1차로 메트포르민 사용을 권고하고 하위로 심혈관질환 혹은 신부전 유무를 나눠 두 약물의 사용을 권고했다. 이는 당뇨환자에 있어 심혈관이나 신부전의 존재가 2차적인 요소로 생각돼 온 것”이라고 언급했다.

하지만 최근 이 같은 지침에도 변화가 생겼다. 올해 유럽심장학회·당뇨병학회(ESC·EASD) 가이드라인에서는 치료 경험이 없는 신규 제2형 당뇨병 환자 중 심혈관질환이 있거나 심혈관 초고위험군 및 고위험군에게 심혈관사건 위험 감소를 위해 메트포르민 치료 전 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제를 권고했다. 

또한 제2형 당뇨병 환자가 ASCVD를 동반했거나 고위험군이라면 기저치(baseline) 당화혈색소와 무관하게 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제를 고려하도록 했다. 

메사 박사는 “가이드라인의 변화에서도 볼 수 있듯이, 심혈관 위험의 연속성 저지하기 위해서는 다양한 질환 위험을 효과적으로 줄여야 하기 때문에 포괄적 치료 전략으로 나가야 한다”며 “당뇨조절이 잘 되는 환자라도 CV 위험이 증가할 요인이 하나라도 있다면 GLP-1RA 혹은 SGLT2i를 사용할 필요가 있다”고 설명했다.

그는 “다만 심혈관질환 혜택을 입증한 연구들 대부분이 흡연, 고령, 고지혈증, 고혈압 등의 다중 요소를 가진 환자에 대한 증거가 제한적이다. 이들은 하위 값으로만 연구됐을 뿐 대한 전문적 심혈관계 영향연구(CVOT)는 없다”고 말했다.

이어 “이를 연구하기 위해선 더 많은 수의 환자와 더 긴 추적 시간을 필요로 할 것이다. 다중 요인의 정의는 연구마다 다르다. 또한 위급 위험 요인 연구도 포함돼야 한다”고 조언했다.

덧붙여 “현재 가이드라인에서 제시한 기존환자의 당화혈색소 기준에 맞춘 GLP-1RA와 SGLT2i의 사용도 구체적으로 연구할 필요가 있다. 두 약물 모두 심각한 저혈당 위험과 관련이 없기 때문”이라고 제기했다.