당뇨 진행 정도 따라 치료전략 ‘다르게’ 적용한다

AACE, 약물별 알고리즘 제시한 ‘2017 제2형 당뇨병 관리 가이드라인’ 발표

미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 최근 새롭게 개정된 ‘2017 제2형 당뇨병 관리 가이드라인’을 발표했다. 이번 가이드라인 개정에는 A1C(당화혈색소)에 따른 치료 전략이 알고리즘 형태로 기술돼 약물선택의 폭을 넓힌 것이 특징이다.


혈당 조절은 A1C 6.5% 기준

AACE는 A1C 6.5%를 기준으로 개인의 목표치를 정하도록 권고했다. 심각한 중병이 없고 저혈당 위험이 낮은 환자는 A1C 6.5% 이하로 유지할 것을 권고하고, 반대의 경우에는 A1C 6.5% 초과로 유지할 것을 주문했다.

그러나 이것은 절대적인 수치는 아니다. 가이드라인에서는 저혈당과 체중 증가의 위험을 최소화하는 것이 우선순위며, 따라서 A1C 대상은 개별화해야 할 것을 권장하고 있다. 당뇨병 알고리즘은 초기 A1C를 기준으로 한 선택 방법을 계층화해 권고하는 역할일 뿐이라는 것이다.


A1C 7.5% 기준으로 병행약물 달라져

A1C가 7.5% 미만인 경우 단독요법으로 메트포르민(Metformin) > GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > α-글루코시다제 억제제 > 설폰 요소제/글리나이드 사용을 권고하고 있다.

A1C가 7.5% 이상인 경우라면 2제 요법을 적용해야 한다. 메트포르민 또는 기타 1차 약제에 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > 기저 인슐린 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제/글리나이드 순으로 추가 투여하도록 하고 있다.

이 같은 방법을 시행한 지 3개월이 되도 효과가 없다면 3제 요법을 시작한다. 이 단계에서는 메트포르민 또는 기타 1제 약제+2제 약제에 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > 티아졸리딘디온(TZD) > 기저 인슐린 > DPP-4 억제제 > 콜레세브이람 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제/글리나이드 순으로 추가하도록 권고됐다.

이 방법으로도 3개월 내에 목표를 달성하지 못한다면 약제의 강화 또는 인슐린 치료를 시작해야 한다고 AACE는 설명했다.

A1C가 9.0%를 초과할 경우, 증상 유무에 따라 치료 요법이 달라진다. 증상이 없다면 2제 요법 또는 3제 요법 중 하나를 선택해 적용한다. 증상이 있다면 인슐린 치료를 바탕으로 기타 약제들을 더하거나 뺄 수 있다.


가장 혜택 많은 단독투여 약물, ‘메트포르민’ 1위

가이드라인에서는 임상적 근거를 토대로 한 약물별 혜택과 위험에 대한 정보도 상세히 설명했다.

먼저 메트포르민은 신장·비뇨생식기계, 위장관계를 제외한 대부분의 장기에는 안전한 것으로 알려졌다. 그 다음으로 부작용이 적은 약제는 GLP-1 수용체 작용제로, 메트포르민과 같이 신장·비뇨생식기계와 위장관계에 약간의 주의가 필요했지만 그 위험성이 메트포르민보다 조금 높았다.

SGLT-2 억제제는 신장·비뇨생식기계에서는 메트포르민보다는 그 위험성이 약했지만, 카나글리플로진을 사용할 경우 골밀도 관련 질환 위험이 있으며 케톤산증 발생 위험 또한 높다고 판단됐다. DDP-4 억제제는 동일 계열의 약제인 삭사글립틴과 알로글립틴에서 만성 심부전을 일으킬 수 있는 위험이 있다고 판단됐다.

α-글루코시다제 억제제는 위장관계에 취약했으며, 티아졸리딘디온(TZD)계는 심장 문제와 뼈 골절 문제를 안고 있는 것으로 나타났다. 설폰요소제/글리나이드는 보통에서 중등도의 저혈당 위험과 만성 심부전 위험이 있었다.


A1C 8% 이하면 TDD 0.1~0.2U/kg, 8% 이상이면 0.2~0.3U/kg

지속형 인슐린 하루 투여량 역시 A1C에 따라 나뉘었다. AACE는 투여되는 하루 총 인슐린 용량(TDD)을 A1C 8% 이하인 경우는 0.1~0.2U/kg, A1C 8% 이상인 경우는 0.2~0.3U/kg을 권장했다. 더불어 목표 혈당에 도달하기 위해 2~3일마다 주기적으로 인슐린 용량 조절이 필요하다고 권고했다.

식이요법이 조절되는 경우를 전제로 공복시 혈당이 180mg/dL 초과인 경우 하루 투여 인슐린 용량의 20%를 추가하도록 하고, 140-180mg/dL인 경우는 10%를 추가, 110-139mg/dL라면 인슐린 1Unit을 추가하도록 했다.

또한 저혈당에 빠진 경험이 있거나 그럴 위험이 높다면 혈당이 70mg/dL 미만인 경우 하루 투여 인슐린 용량의 10-20%를 감량하고, 40mg/dL 미만이라면 20-40%을 감량해 투여한다. 또한 가이드라인에서는 기초 인슐린을 시작한 후 설포닐유레아(sulfonylurea)를 중단하거나 감소하도록 권고했다.