학회, ‘고지혈증 평가 검증작업 필요’ 표명

경제적측면만 고려시 효과입증 약 제한 건강 악영향

고지혈증 경제성평가에 대한 논란이 제약계 전체로 확산되고 있는 가운데, 고지혈증 관련 학회가 정부의 비용효과성,사망률 등 평가기준에 대해  대해 국민건강을 위해 토론을 통한 검증작업이 필요하다는 비판적 입장을 공식적으로 밝혔다.  

대한심장학회와 한국지질동맥경화학회는 ‘심평원 기등재 의약품 목록 정비관련 사업 중 고지혈증 치료제의 임상적 유용성 및 비용효과성 평가에 대한 의견’을 정립하고  이를 관련 기관에 제출했다.

약업신문이 입수한 이 의견서에서 두 학회는 고콜레스테롤혈증의 치료 기준과 관련, 의료 보험상 스타틴의 처방 기준은 LDL-C 기준으로 돼야 하고 그 기준 또한 환자의 기저 질환에 따라 세밀한 재정비가 있어야 된다고 생각한다며, 이러한 작업은 현재 진행 중인 스타틴 목록 정비 사업과 반드시 같이 진행돼야 한다고 주장했다.

또 비용효과성 평가에 대해서도 모든 고혈압의 약가를 단순 비용 효과성 측면에서 평가하여 처음 개발된 thiazide를 기준으로 약값이 조정된다면 모든 고혈압 약물은 50원 미만에서 정해질 것으로 생각이 된다며, 고혈압 약물 선택에서 단순 혈압 강화 효과 이외에 환자에게 고려해야 할 많은 변수가 있기 때문에 단순 비용효과성 중심으로 약값이 결정이 된다면 향후 신약 도입이 늦어 국민 건강에 나쁜 영향을 미칠 수 있다고 지적했다.

양 학회는 이와 함께 스타틴계 약물 중 신약에서 morbidity 및 mortality 감소 효과 입증 부분과 관련해서도 statin계 약물들은 이미 morbidity 및 mortality 감소 효과가 입증되어 있는 상태에서 이러한 효과를 입증하기 위해 신약과 신약을 복용하지 않는 대조군을 만들어 검사를 한다는 것은 윤리적으로 허용이 되지 않아 대규모 임상을 진행하기 어렵다고 지적했다.

또  ONTARGET 연구 방법에서와 같이 기존의 약물과 비교하여 Non-Inferiority 혹은 superiority를 입증하는 것으로 기존 약물에 준하는 혹은 그 이상의 효과가 있는 것으로 판정을 하고 있는 실정이다고 밝히고, 따라서 가장 최근에 개발된 Rosuvastatin, Pitavastatin과 같은 약제들은 기존 스타틴계 약물과 비교하여 Non-inferiority의 임상 연구 결과가 있다면 콜레스테롤 강하 효과에 의한 임상 효과가 있는 것으로 인정하는 것이 합리적인 것으로 생각된다는 의견을 제시했다.

학회는 특히 모든 스타틴계 치료 효과의 기준( 콜레스테롤 강하 효과만으로 판단 여부)에 대해서도  스타틴계의 유용성을 콜레스테롤 강하 효과를 기준만으로 평가하는 것에는 동의할 수 없다고 못박았다.

 또 모든 스타틴계는 대사 과정을 비롯한 약물 특성의 많은 차이가 있기 때문에  ‘ Head to Head’ 임상 결과가 나오지 전까지는 약을 처방하는 임상 의사에게는 환자가 가지고 있는 기저 질환에 가장 적합한 스테틴계 약물의 사용은 처방권으로 보장이 되어야 될 것으로 생각한다는 의견을 피력했다.

학회는  의견과 관련, "개별약제의 평가과정에 인용된 제반 연구들이 학문적 검증이 투명하게 그리고 충분히 이뤄지지 않는다면, 제약사들의 신약개발의지를 저하시키며 최신약제의 신속한 도입에 장벽으로 존재하는 등 사업이 처음 의도와는 달리 많은 문제점을 일으킬 소지가 있을 것으로 생각된다"며  "스타틴의 비용 효과적 투여 이전에 국민 건강 보호 차원에서 경제적인 측면만을 고려하는 것은 많은 임상 연구에서 효과가 입증이 된 약물이나 신약 사용의 제한으로 이어져 국민 건강에 악영향을 미칠 수도 있으므로 많은 의견을 수렴을 해서 신중이 진행해야 한다"고 지적했다.

전   문 대한심장학회와 한국지질동맥경화학회는 동맥경화로 인한 심혈관질환의 발생을 예방하기 위한 학문적인 토대를 구축하고 이를 의료보건사회에서 실현함으로써 심장병이 없는 사회를 구현하고자 부단한 노력을 경주하여 오고 있습니다. 최근 정부 주도하에 추진되고 있는 기등재 약물평가사업 역시 보다 효율적인 보건의료 환경을 구현하기 위한 노력의 일환으로 이해하고 있으며 이러한 인식하에 학문적인 자문을 통한 적극적인 참여를 하여 왔습니다. 스타틴계 약물은 심장 혈관계 질환에 의한 morbidity 및 mortality를 감소시키는 약물로 그 효과는 LDL-C의 감소 효과에 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 이번 심평원에서 기등재 의약품 목록 정비에 과학적 근거를 바탕으로 시도한 것은 국민 건강과 합리적인 보험 재정을 위해 의미가 있는 사업으로 생각합니다. 그러나 2008년 4월 8일의 건강보험심사평가원(이하 심평원) 주제 간담회에서 개진된 일련의 약제별 평가내용 및 지침에 대하여 심대한 우려를 표명하지 않을 수 없습니다. 재평가 과정을 통하여 적절한 약가의 조정이 이루어진다면, 특히 약물의 투여가 불가피한 고지혈증 환자들에게 보다 경제적인 혜택이 돌아감과 동시에 안정적인 약물의 투여로 인한 순응도 증가 등으로 보다 효과적인 심혈관질환의 예방이 기대될 것입니다. 그러나 다른 측면에서 개별약제의 평가과정에 인용된 제반 연구들이 학문적 검증이 투명하게 그리고 충분히 이루어지지 않는다면, 환자에게 맞는 적절한 약을 선택하는 의사의 처방권의 침해 소지가 있고 제약사들의 신약개발의지를 저하시키며 최신약제의 신속한 도입에 장벽으로 존재하는 등 본 사업이 처음 의도와는 달리 많은 문제점을 일으킬 소지가 있을 것으로 생각합니다.  따라서 스타틴의 비용 효과적 투여 이전에 국민 건강 보호 차원에서 다음 사항에 대한 깊은 고찰이 필요할 것으로 생각합니다.  고콜레스테롤 혈증의 치료 기준에 대해서 콜레스테롤혈증이 동맥경화증과의 연관성은 혈중 콜레스테롤의 농도보다는 콜레스테롤이 어느 지단백에 결합되어 있느나에 따라 결정이 되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 같은 콜레스테롤 혈중 농도가 높더라고 콜레스테롤이 HDL에 결합되어 있는 경우는 스타틴 약물의 복용이 필요가 없을 수도 있습니다. 콜레스테롤의 치료는 병태생리학적으로나 많은 임상적 연구를 근거로 할 때 반드시 LDL-C을 기준으로 하는 것으로 되어 있습니다. 관련학회의 건의에도 불구하고 아직 스타틴의 보험급여인정이 혈중 총 콜레스테롤을 기준으로 이루어 지고 있는 실정입니다. 따라서 금번 스타틴의 유용성 평가에 LDL-C을 기준으로 시도한 것은 고콜레스테롤혈증의 치료 지침에 좀 더 과학적으로 접근한 것으로 이는 국민 건강 보호에 매우 긍정적인 것으로 판단 됩니다. 고콜레스테롤혈증 환자에서 스타틴의 처방은 국민 건강 보호를 위해 과학적인 근거를 바탕으로 이루어져야 된다고 생각합니다. 의료 보험상 스타틴의 처방 기준은 LDL-C 기준으로 되어야 하고 그 기준 또한 환자의 기저 질환에 따라 세밀한 재정비가 있어야 된다고 생각합니다. 이러한 작업은 현재 진행 중인 스타틴 목록 정비 사업과 반드시 같이 진행이 되어야 된다고 생각합니다.   비용효과성 평가에 대해서 LDL-C 감소 효과에 따른 약물 가격이 결정되는 것은 여러 문제가 있을 수 있습니다. 약물은 초기에 개발된 약물에 비해 약물이 가지고 있는 단점을 보완을 하면서 개발이 됩니다. 즉 작용의 효율성을 증가 시키고, 부작용를 감소시키고, 약물 복용의 편리성을 증가시킵니다. 최근에 개발된 스타틴계 약물은 작용 시간이 길어 과거 약물과 같이 취침에 전에 복용하지 않는 장점 등이 있고 대규모 임상에서 다양한 환자군에서 콜레스테롤 감소 효과 이외에 다양한 효과가 있는 것으로 입증이 되고 있습니다. 따라서 약값의 결정단계에서 LDL-C 감소 효과 정도만 고려를 한다면 스타틴이 가지고 있는 다양한 다른 효과는 포함되어 있지 않을 수도 있습니다.  비용 효과적인 측면에서 약값의 결정은 스타틴 효과의 과학적인 증거의 한 일면을 이용하여 약물 처방을 획일화하여  약물 처방 시에 고려해야 할 많은 복잡한 문제를 무시한 매우 무리한 확대 해석일 가능성이 있습니다. 예를 들면 고혈압 치료에서 약물의 치료 효과, 즉 morbidity, mortality 감소 효과는 혈압 강하 효과에 비례한다는 것이 이미 널리 알려져 있습니다. 모든 고혈압의 약가를 단순 비용 효과성 측면에서 평가를 하여 처음 개발된 thiazide를 기준으로 약값이 조정이 된다면 모든 고혈압 약물은 50원 미만에서 정해질 것으로 생각이 됩니다. 고혈압 약물 선택에서 단순 혈압 강화 효과 이외에 환자에게 고려해야 할 많은 변수가 있습니다. 단순 비용효과성 중심으로 약값이 결정이 된다면 향후 신약 도입이 늦어 국민 건강에 나쁜 영향을 미칠 수 있습니다.  스타틴계 약물 중 신약에서 morbidity 및 mortality 감소 효과가 입증이 되어야 하나? Morbidity, mortality 감소는 약물 처방에 가장 중요한 판단 근거가 됩니다. 스타틴계는 morbidity 및 mortality 감소 효과가 있는 약물입니다. 최근에 개발 된 약물은 이러한 morbidity 및 mortality 감소 효과가 입증이 되지 않을 수도 있습니다. Morbidity 및 mortality 감소 효과를 입증하기 위해서는 장기간 추적 관찰이 필요하여 이러한 증거가 없는 단점이 있을 수도 있습니다. 그러나 statin계 약물들은 이미 morbidity 및 mortality 감소 효과가 입증되어 있는 상태에서 이러한 효과를 입증하기 위해 신약과 신약을 복용하지 않는 대조군을 만들어 검사를 한다는 것은 윤리적으로 허용이 되지 않아 대규모 임상을 진행하기 어렵습니다. ONTARGET 연구 방법에서와 같이 기존의 약물과 비교하여 Non-Inferiority 혹은 superiority를 입증하는 것으로 기존 약물에 준하는 혹은 그 이상의 효과가 있는 것으로 판정을 하고 있는 실정입니다. 따라서 가장 최근에 개발된 Rosuvastatin, Pitavastatin과 같은 약제들은 기존 스타틴계 약물과 비교하여 Non-inferiority의 임상 연구 결과가 있다면 콜레스테롤 강하 효과에 의한 임상 효과가 있는 것으로 인정하는 것이 합리적인 것으로 생각합니다.  모든 스타틴계 치료 효과의 기준은 콜레스테롤 강하 효과만으로 판단할 수 있는가? 스타틴계 약물에서 최근에 진행되는 연구는 이러한 스타틴계 약물의 치료 효과가 콜레스테롤 감소에 의한 동맥 경화증의 발생 예방에 의해서 설명할 수 없는 다양한 효과 (pleiotropic effecf)에 대해서 많은 연구가 진행이 되고 있습니다. 대상 환자군도 급성 관상동맥증후군, 심부전 등으로 확대되고 있습니다. 이러한 효과가 모든 스타틴계 약물이 콜레스테롤 강하 효과에 의한 부수적인 효과이나 스타틴 처방 시에 반드시 고려를 해야 할 사항입니다. 따라서 이러한 경우에는 스타틴계의 유용성을 콜레스테롤 강하 효과를 기준만으로 평가하는 것에는 동의할 수 없습니다. 모든 스타틴계는 대사 과정을 비롯한 약물 특성의 많은 차이가 있습니다. 따라서 Head to Head 임상 결과가 나오지 전까지는 약을 처방하는 임상 의사에게는 환자가 가지고 있는 기저 질환에 가장 적합한 스테틴계 약물의 사용은 처방권으로 보장이 되어야 될 것으로 생각합니다. 국민 건강을 위해서 과학적 근거를 바탕으로 만들어진 합리적인 보험 규정이 반드시 필요합니다. 이러한 보험 규정을 바탕으로 비용효용성에 따른 스타틴계 약물의 합리적인 약값의 조정으로 많은 환자들에게 혜택이 돌아가기 위해 지속적인 노력이 필요할 것으로 생각됩니다. 그러나 이러한 진행은 합리적으로 큰 틀에서 진행되어야 될 것 같습니다. 경제적인 측면만을 고려하는 것은 많은 임상 연구에서 효과가 입증이 된 약물이나 신약 사용의 제한으로 이어져 국민 건강에 악영향을 미칠 수도 있으므로 많은 의견을 수렴을 해서 신중이 진행해야 될 것으로 생각합니다. 본 대한심장학회와 한국지질동맥경화학회는 2008년 4월 8일 심평원에서 주관한 간담회에서 그간 학문적인 자문을 수행하여 온 양 학회의 동의절차를 생략한 채 일방적인 내용으로 진행되었던 점에 대하여 유감을 표시하는 바이며, 본 간담회에서 공개된 심평원의 판단사항에 대하여 이를 수용하거나 동의를 표명한 경우가 없음을 명확히 밝히고자 합니다. 따라서, 심평원의 판단 및 결정사항의 근거가 되는 그간의 수행된 제반 연구과정 및 결과에 대하여 양 학회와의 학문적인 토론을 통한 검증이 필수불가결하며, 이러한 과정이 제반지지 및 동의를 도출하는데 필수적인 학문적 기본전제임을 양 학회의 의견으로서 재차 천명합니다. 아무쪼록 본 기등재약물평가사업이 국민의 건강증진을 위하여 시행되는 사업이 되기를 간절히 기원하는 바 입니다.