의원 수가 1.6% 인상분 ‘분리적용’ 확정… 희귀질환 치료제 등재, 100일로 단축

건정심, '27년 의원 환산지수 및 희귀질환 신속등재 시범사업 등 핵심 보건의료 정책 의결 환산지수 0.9% 인상 그쳐… 나머지 0.7%는 필수의료 상대가치점수 인상에 집중 투입 동네의원 중심 '한국형 주치의' 모델 도입… 질병군 위험도 기반 '통합수가' 체계 신설

제12차 건강보험정책심의위원회

보건복지부가 필수의료 살리기와 취약계층의 의료 접근성 강화를 위해 건강보험 보상 체계의 대대적인 구조 개편에 나섰다. 과거 관행적으로 이어지던 요양급여비용 일괄 인상 방식에서 탈피해, 재정을 필요한 곳에 핀셋 지원하는 이른바 '맞춤형 보상' 기조를 명확히 한 것으로 풀이된다.

복지부는 25일 오전 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고, 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 결정안과 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안 등을 심의·의결했다.

의원 수가 총 1.6% 인상… '환산지수·상대가치' 분리 적용, 필수의료 집중 보상

가장 뜨거운 감자였던 2027년도 의원 유형의 총 환산지수 인상률은 1.6%로 최종 확정됐다. 앞서 지난 5월 국민건강보험공단과의 요양급여비용 협상이 결렬되면서 건정심으로 공이 넘어온 의원 유형 수가는 결국 공단이 최종 제시했던 1.6% 이내 범위에서 결정됐다.

주목할 만한 대목은 인상분의 배분 방식이다. 복지부는 총 인상률 1.6% 중 0.9%만을 환산지수 인상에 반영해 2027년도 점수당 단가를 96.5원으로 책정했다. 나머지 0.7%의 재정은 진찰료 등 행위의 상대가치점수를 인상하는 데 직접 연계하기로 했다. 이는 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 활용해, 상대적으로 저평가되어 있던 필수의료 항목에 대한 보상 수준을 끌어올리겠다는 정부의 강력한 의지가 반영된 조치다.

복지부는 "의원 유형의 환산지수와 상대가치 연계를 통해 의료현장의 수용성을 높이고, 필요한 분야에 대하여 적정 수준의 보상이 이루어질 수 있기를 기대한다"고 밝혔다. 

한편, 원만하게 타결되었던 타 직역의 인상률은 약국 3.7%, 한의 3.0%, 치과 2.6%, 병원 1.2% 등으로 최종 적용된다.

희귀질환 신약, 허가부터 등재까지 240일→100일 '단축'

제약·바이오 업계와 환자 단체가 지속적으로 요구해 온 약가제도 개선의 일환으로 '희귀질환 치료제 신속등재 시범사업'이 올 하반기부터 본격 가동된다. 그간 고가의 희귀질환 치료제는 건강보험 적용까지 오랜 시간이 소요되어 환자들이 적기에 치료받지 못하는 사각지대가 존재해 왔다.

이번 시범사업의 대상은 식약처 허가를 획득했거나 진행 중인 약제 중, 미국, 영국, 독일, 프랑스 등 소위 A8 국가 중 3개국 이상에서 이미 등재되어 사용 중인 품목이다. 

복지부는 선정된 약제에 대해 임상적 유용성 심사 외 비용효과성 평가 등 제반 등재 절차를 과감히 간소화하여, 현재 평균 240일이 소요되는 건강보험 적용 시기를 100일 이내로 단축하겠다는 목표를 세웠다.

급여 적용 이후의 사후 관리 체계도 마련된다. 건강보험심사평가원의 청구심사 자료와 의료기관의 임상자료를 바탕으로 해당 약제의 실제 치료 기여도를 면밀히 평가할 방침이다. 

복지부는 "희귀질환 치료제 신속등재 제도를 통해 환자분들의 치료 접근성을 높이고 의료비 부담을 낮추기 위해 지속적으로 노력하겠다"며, 향후 시범사업 결과를 토대로 제도를 보완해 본사업으로의 전환을 추진하겠다고 덧붙였다.

동네의원 진료·검사 묶는 '통합수가' 전격 도입… 9월부터 시범사업

고령화 시대에 발맞춰 질병 치료 중심의 체계를 예방과 관리 중심으로 전환하는 「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」도 9월부터 베일을 벗는다. 동네의원이 중심이 되어 포괄적인 건강관리 서비스를 제공하는 일종의 '한국형 주치의' 모델이다.

우선적으로 건강관리 수요가 높은 50세 이상 환자를 대상으로 실시되며, 의사와 간호사, 물리치료사, 영양사 등이 다학제 팀을 구성해 교육, 상담, 지역 돌봄 연계 등의 포괄적 서비스를 제공하게 된다. 단독 운영이 어려운 의원은 거점지원기관과 협력체계를 구축해 참여할 수 있도록 길을 열어두었다.

특히 이번 변경안의 핵심은 기존 행위별 수가제도의 한계를 보완할 '통합수가(묶음 지불)' 체계의 도입이다. 환자의 연령, 성별, 진단명 등을 토대로 연간 의료비 발생 규모를 예측하는 '계층적 질환군(HCC) 위험도'를 산출하고, 이를 바탕으로 진찰, 검사, 처치 등 진료 전반에 대해 건강상태별 통합수가를 적용하는 방식이다.

의료현장의 다양한 여건을 고려해 참여 기관은 기존 행위별수가 방식과 새로운 통합수가 방식 중 하나를 자율적으로 선택할 수 있다. 정부는 새로운 지불 제도의 안착을 위해 통합수가를 선택한 의료기관에는 전환 지원 가산을 부여하고, 다학제 팀 구성 및 성과평가에 따른 추가 인센티브를 제공해 적극적인 참여를 유도할 계획이다. 등록 환자의 경우 어떤 보상 방식을 선택한 기관에 방문하더라도 현행과 동일한 본인부담금만 내면 되며 추가 비용 부담은 발생하지 않는다.

한편, 이날 건정심은 제9기 후반기 체제 정비를 마무리했다. 공익위원인 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원이 부위원장으로 지명되었으며, 보험료 및 수가 조정 실무를 총괄할 소위원회 위원장으로는 함명일 순천향대학교 교수가 선출되어 2027년 12월까지 심도 있는 사전 검토를 이끌어갈 예정이다.