건보공단, 사무장병원 척결한다...불법개설기관 관리업무 '일원화'

국민 혈세 누수 방지 위해 혁신 도모 "불법개설 예방과 적발 강화...시스템 개발·의료단체와 공조"

 

국민건강보험공단(이사장직무대리 현재룡)이 사무장병원과 면대약국 등 불법개설기관 단속을 강화해 재정 누수를 방지하고 건강보험 재정 건전화를 도모한다. 이를 위해 불법개설기관 업무를 의료기관지원실로 일원화하고 '은닉재산 포상금 제도'와 '체납자 압류시기 단축' 업무를 새롭게 도입한다.

 국민건강보험공단 김문수 의료기관지원실장이 2일 공단 원주 본부에서 출입기자협의회의 질의에 대해 응답하고 있다.  

건강보험공단 의료기관지원실은 2일 출입기자협의회와 브리핑을 갖고 불법개설기관 적발을 위한 업무 소개 및 추진 방향성에 대해 설명했다. 김문수 의료기관지원실장은 업무 혁신을 위해 불법개설기관 관리업무를 일원화한다고 밝혔다. 김 실장은 "불법개설과 부당청구의 개념을 혼동하는 분들이 많다"며 "이런 오해를 불식하고 업무를 효율적으로 하기 위해 각 부서별로 분산 수행 중인 불법개설기관 징수, 환수결정, 지급보류 업무를 의료기관지원실로 통합해 운영한다"고 전했다.

공단은 또 징수율 제고를 위해 '은닉재산 포상금 제도'와 '체납자 압류시기 단축' 업무를 올해 새롭게 추진한다. 지난해 12월 개정된 건보법 상, 불법개설기관 부당이득금 납부자의 은닉재산을 신고한 경우 포상금을 지급할 수 있고 체납자의 재산 압류시기는 기존 5개월에서 1개월로 단축됐다. 공단은 검찰에 기소된 시점에 체납자의 재산을 압류해 재산처분 행위를 사전에 방지하고 신속한 압류로 채권을 확보하기 위해 협업체계를 구축 중에 있다고 밝혔다. 현재 건보법 세부 시행령이 개정 중에 있고 오는 6월 28일 시행 예정이다.

또 공단은 불법개설기관 감지시스템(Benefit Management System, BMS)을 지속적으로 고도화시켜 조사준비 시간 단축과 현장 조사시간 확보를 통해 불법적발률 향상을 견인한다는 방침이다. 공단은  AI기술을 기반으로 한 예측모형은 물론, 사회관계망 모형도와 공단형 계좌분석 시스템을 도입해 현재 57.6%(2014~22년까지 민원신고 건을 제외한 공단 자체분석만을 통한 조사로 적발한 비율)인 적발률을 점차 높여간다는 계획이다.

불법개설기관 감지시스템(BMS)에 대해 김 실장은 "AI기술을 기반으로 한 예측 모델을 추가해 지난해 요양병원 모델을 첫 개발했고, 올해는 병·의원 모델로 확대할 계획"이라며 "요양병원 모델로 발굴한 불법개설 의심기관 41개소에 대한 시범조사를 지난해 12월부터 진행 중에 있다"고 밝혔다.
다만 BMS시스템을 통한 적발률이 57.6% 수준인만큼 시스템에 사회관계망(네트워크)도 결합해 적중률을 높인다는 것. 공단은 사회관계망 시스템을 개발 완료했고 시범운영을 준비 중에 있다. 사회관계망 시스템을 결합하면 한 인력의 기존 근무기관과 새로운 근무기관이 시각화된 지표로 한눈에 확인할 수 있다.
또 김 실장은 "복잡한 자금 흐름을 조사 직원이 쉽게 파악할 수 있는 '공단형 계좌 분석 시스템'도 자체 개발 추진 중에 있다"며 "행정 조사 준비 시간을 단축하고 현장 조사 시간을 확보할 수 있도록 하겠다"고 강조했다.

건보공단은 약사회와의 불법개설기관 신고 및 예방 공조도 강화한다. 공단은 2021년 대한약사회와 '불법개설 약국 근절을 위한 협약'을 체결한 이후 19건(934억원)을 적발해 수사의뢰한 상황이다.  공단은 2019년부터 실시하고 있는 예비의료인 대상 예방교육을 올해부터는 사회복지사, 방사선사 등 병원종사자를 포함한 보건의료인력에 관련학과 학생들까지 대상자를 확대할 예정이다. 김 실장은 "2019년부터 2021년도까지 사무장병원 가담 인력을 분석해보니 총 2255명 중 178명인 약 7.9%가 보건의료인력 비율이었다"며 "약학대학 경우엔 수업과목으로 강의를 개설해 대면 교육 확대를  추진 중에 있다"고 설명했다.
공단은 이 외에도 대한치과협회와 대한의료법인연합회, 대한한방병원협회와도 협약을 체결하고 불법개설 근절을 위해 협업하고 있다.

공단은 지속적으로 노력해온 특사경 제도 도입에 대해선 연내 법안 국회 통과를 위해 다각적인 홍보를 할 계획이다. 김실장은 "복지부도 적극적으로 지원해주고 있는 상황"이라며 "꼭 한번 더 법안 상정이 돼 심의를 받을 수 있도록 제도 도입을 위한 노력을 계속해나가겠다"고 말했다.

또 김 실장은 2021년부터 시행한 자진신고자에 대한 환수결정금액 감경 특례기준 운영 성과에 대해서도 설명했다. 김 실장은 "공단은 자진신고자에 대해 환수결정금액의 최대 75%까지 감면하고 수사기관에 '불처벌 의견서'를 제출해 형사처벌이 완화되도록 지원하고 있다"며 "현재까지 3건의 자진신고가 있었다"고 밝혔다. 다만 아직까지 공단에 직접 신고한 것은 1건도 없었다며. 공단은 앞으로 적극적으로 제도를 홍보해 자진신고를 유도하고 활성화해나갈 계획이다.
자진신고율이 저조한 부분에 대해서 김 실장은 “신변 위협을 느껴 신고를 주저한 불법개설기관 종사 의료인이 있었다”면서 "지속적인 홍보로 자진 신고를 늘려갈 계획"이라고 강조했다.

한편, 지난해 건보공단에서 의료복지사회적협동조합 불법개설기관을 적발한 사건에 대해, 요양급여비용 지급보류 및 환수 결정이 났고 의료사협 이사장은 구속된 상태로 형사재판을 서울북부지원에서 진행 중이다. 다만 해당 기관에서 원장으로 근무하던 의사에 대해선 경찰과 검찰 모두 별다른 혐의점을 제기하지 않아 새로운 의원을 개설해 운영하고 있는 상태다. 이와 관련해 김 실장은 "정황만으로는 불법이라고 하기 어려운 상황"이라며 "앞으로 인가분야는 현장실사를 강화 및 사전 심의기구를 신설해 사전예방을 강화하고, 사후관리 분야는 관련자 교육과 감사기능을 더욱 강화할 계획"이라고 설명했다.