시범사업 시행된 '장애인 주치의제', 수가산정 기준은?

포괄평가 및 계획수립료, 교육상담료, 전화·상담료, 방문료 4개 유형

최근 본격적으로 시행된 '장애인 주치의 시범사업'의 수가산정이 포괄 평가 및 계획, 교육상담, 전화상담, 방문 등 4개 유형으로 이뤄지는 것으로 확인됐다.

유형별로 산정 기준과 내용이 달라 확인이 참여 장애인 주치의 세부 내용 확인이 필요하다.

지난 18일 보건복지부가 공개한 '장애인 건강주치의 시범사업 업무지침'에서는 이 같은 내용들이 소개됐다.

복지부는 지난 5월 30일부터 중증장애인이 거주 지역내 장애인 건강주치의로 등록한 의사 1명을 선택해 만성질환 또는 장애 관련 건강상태 등을 지속적‧포괄적으로 관리받도록 하는 장애인 건강주치의 시범사업을 실시했다.

업무지침 중 질의응답을 보면, 건강 주치의 서비스 유형 중 일반건강관리 서비스를 제공하는 의사는 진료과목이나 자격을 제한하지 않으나, 주장애(지체·뇌 병변·시각장애) 관리 및 통합관리 서비스를 제공하는 의사는 특정 과목의 전문의로 제한하고 있다.

해당되는 전문의는 재활의학과, 신경외과, 신경과, 류마티스 내과, 정형외과, 안과 등이다.

시범사업 참여 기관의 경우 일반건강관리 및 통합관리는 의원에서, 주장애 서비스는 의원·병원·종합병원(상급종합병원, 요양병원 제외)에서 담당하도록 돼 있다.

이번 시범사업에서 제공하는 '장애인 건강관리료(이하 건강관리료)'는 포괄평가 및 계획수립료, 교육상담료, 전화·상담료, 방문료로 구분해 산정된다.

건강관리료는 중증 장애인이 건강 주치의 이용 신청사실 통지서를 국민건강보험공단에 등록한 날부터 신청할 수있으며, 신청지침에서 정하고 있는 연간 산정횟수 이내로 산정된다.

건강관리료는 야간 또는 공휴가산 등 각종 가산이 별도로 산정되지 않으며, 건강관리료 외 진찰·검사·투약 등 진료행위가 별도로 이뤄지면 건강보험요양급여비용 산정기준에 의거한 별도 산정토록 정한 경우에 한해 산정된다.

중증 장애인이 건강 주치의를 2명 선택한 경우 건강관리료는 건강 주치의별로 각각 산정할 수있다.

중증 장애인이 건강 주치의 또는 서비스 유형을 변경하면, 장애인 건강관리료 중 연 1회 이내로 산정하는 포괄평가 및 계획수립료는 추가산정할 수 없다. 다만, 일반건강관리 또는 주장애관리에서 통합관리서비스로 변경된 경우 통합관리를 위해 필요한 항목을 추가 실시하고 해당 수가를 산정할 수 있다.

교육·상담료, 전화상담료, 방문료는 변경 전 서비스 제공내역과 연계해 연간 잔여 횟수에서 산정할 수 있다.

유형별로 살펴보면, '포괄평가 및 계획수립료'는 중증 장재인의 만성질환 또는 장애 관련 건강문제를 포괄적으로 평가하고, 연간관리계획을 수립해 중증 장애인에게 종합계획서를 제공하는 경우 산정하는 수가이다.

계획수립료는 관리계획 주기에 따라 연 1회 이내로 산정하며, 이를 위해 실시한 검사비용은 건강보험요양급여비용 산정기준에 의거해 별도 산정토록 정한 경우에 한해 산정할 수 있다.

'교육·상담료'는 포괄평가 및 관리계획에 따라 중증 장애인의 문제인식·자기관리능력 향상을 위해 표준화된 메뉴얼에 따라 제공하는 수가로, 건강주치의가 반드시 중증장애인에게 1:1로 실시한 경우에 산정한다.

교육·상담료 수가는 연간 12회 이내로 산정되며, 동일 과정의 교육상담을 여러번 실시해도 산정할 수 있다. 다만, 같은 날에 2회 이상 상담했더라도 1일 1회만 산정 가능하다. 

이번 시범사업에서 주장애관리 건강 주치의는 지체장애, 뇌 병변장애, 시각장애인의 전문적 관리를 담당토록 한 만큼, 고혈압·당뇨 등 만성질환 관리에 대한 질병관리 교육상담을 하더라도 교육·상담료는 산정할 수 없다.

다만, 일반건강관리 교육과정을 이수한 통합관리 건강 주치의는 통합관리 유형을 신청한 중증 장애인에게 질병관리 교육·상담료를 산정할 수 있다.

'전화상담료'는  포괄평가 및 관리계획에 따른 교육상담을 실시해야 하나 거동불편 등의 사유로 내원이 어려운 경우에 건강 주치의가 중증 장애인에게 제공하는 수가이다. 직접 소통이 원칙이나, 의사소통 문제로 부득이 보호자에게 제공한 경우에도 산정가능하다.

전화상담료는 반드시 건강 주치의가 실시한 경우 산정할 수 있고, 연간 12회 이내로 산정되며, 전화상담을 같은날 2회 이상 실시해도 1일 1회만 산정된다.

시범사업에서 실시하는 전화상담 서비스는 질병관리, 건강관리 및 장애관리를 위한 교육·상담 범위 내에서 제공되기 때문에 약 처방이 이뤄져서는 안 된다.

'방문료'는 거동불편 등 사유로 내원이 어려운 경우에 건강 주치의 또는 간호사가 중증 장애인의 가정을 방문해 서비스유형에 따른 장애인 건강관리를 시행하는 수가로, 방문진료(건강 주치의 방문)·방문간호료(간호사 방문)으로 구분된다.

방문서비스를 제공하는 주체는 건강 주치의 및 소속 의료기관 중 참여신청이 이뤄진 시범기관이며, 방문간호 서비스는 시범기관에 소속된 간호사로서 의료기관보건기관포함에서 근무한 경력이 2년 이상 돼야 하고 별도의 교육과정을 이수해야 한다.

방문료는 1년 주기 관리계획에 따라 방문진료료·방문간호료를 포함해 연간 12회 이내로 산정하며, 방문진료와 방문간호를 함께 제공하거나 각각을 단독으로 제공할 수 있다.