"심사평가원, 건강보장 보장성 강화 수행…수가 개발 주력"

심사평가원 기획조정실 송재동 실장, ‘가치기반 심사평가체계’ 전환 등 업무 방향 설명

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 2018년 건강보험 보장성 강화 정책의 수행에 주력, 의학적 비급여 급여화를 본격적으로 추진하겠다고 밝혔다.

심사평가원 기획조정실 송재동 실장은 6일 열린 출입기자협의회 브리핑을 통해 2018년 심사평가원의 전반적인 사업계획과 추진 현황을 설명했다. 

송재동 실장은 치료에 필수적인 의학적 비급여의 급여화를 본격적으로 추진하겠다고 밝혔다. 

이에 기준 비급여는 감염관리 및 응급·외상·화상환자 관련 140여 항목과 MRI·초음파의 단계별 급여 전환을 추진하고, 등재 비급여 또한 질환중증도와 의료취약계층을 우선 고려하여 단계적으로 급여로 전환하고, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련할 계획이라고 밝혔다. 

약제 분야에서도 환자 전액부담 약제의 급여 전환을 추진하고, 고가신약의 신속한 등재방안과 선별급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련할 예정이다.

또한, 1차 의료 활성화와 의료전달체계 개편을 위한 시범사업과 수가개발을 효율적으로 수행, 의료기관 기능 재정립을 위해 현재 진행 중인 지역사회 1차 의료 시범사업과 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업 등을 수행하고, 1차 의료 교육 기능 강화를 위한 의원급 교육·상담료를 신설할 예정이라고 말했다. 

이와 함께 진료의뢰·회송 시범사업을 확대 수행하고, 진료의뢰·회송 중계 포털을 구축하여 의료기관 간 표준화된 정보연계서비스를 제공하는 등 진료의뢰·회송 활성화를 위한 기반을 마련할 방침이다. 

또, 취약계층의 의료비 부담을 완화하기 위해 노인 임플란트와 아동 입원진료비·치과진료비의 본인부담률을 인하하고, 부인과 초음파 등 여성진료의 보험적용 확대, 소아재활치료와 호스피스 서비스에 대한 수가 개선 등의 사업도 적극 추진하겠다고 강조했다. 

송재동 실장은 "이상의 과제들을 원활히 수행하기 위해 지난해 말 조직개편을 통해 보장성 강화 실행 총괄부서인 ‘급여보장실’과 의료전달체계 개편의 효과적 추진을 위한 ‘의료수가개선부’, 의료이용량 실시간 모니터링을 통해 보장성 강화에 따른 의료이용량 변화에 신속히 대응하는 ‘의료이용모니터링부’를 신설했다"며 "전담인력을 배치하는 등 효율적인 실무 수행에 만전을 기하고 있다"고 말했다.

특히, 심사평가원은 의료의 자율성을 보장하는 동시에 적정진료를 유도하기 위해 기존 진료량 중심의 심사체계를 투입비용 대비 의료의 적정성을 통합 관리하는 ‘가치기반 심사평가체계’로 전환할 계획을 갖고 있으며, 이를 위해 심사와 평가 체계를 단계적으로 개편할 계획이라고 밝혔다. 

진료비 심사는 의료 이용량을 실시간으로 모니터링해 그 결과를 의료기관에 제공하는 한편, 의학적 적정성이 현저히 벗어난 진료에 대해서는 의무기록에 기반한 정밀심사를 실시함으로써 의료기관의 자율적인 적정진료를 유도할 방침이다. .

이를 위해 의료이용량 실시간 모니터링 시스템을 구축, 급여항목별, 환자별, 요양기관별 진료비 동향을 분석하고, 진료의뢰·회송 중계시스템 및 영상정보관리시스템을 추가로 구축하여 진료정보를 통합적으로 관리할 수 있도록 할 계획이다.

또한 심사사례, 급여기준, 수가·약가·재료 목록 등을 한 곳에 모아 주제별로 제공하는 ‘심사 종합정보 원스톱조회 서비스’를 제공하는 동시에 심사결과 통보 문안을 의료기관이 쉽게 이해할 수 있도록 정비하는 등 임상현장 중심의 예측 가능한 심사가 이루어질 수 있도록 하겠다고 설명했다.