건강보험공단, 면대약국 등 174곳서 4,421억 환수

불법개설기관 적발·규제 강화…약가 협상 합의률 90.5%

건강보험공단이 지난 8월까지 면허대여약국 등 불법개설기관에서 환수한 금액이 4,421억원에 달하는 것으로 나타났다. 또한 지난 8월까지 약가 협상을 진행한 1,255품목 중 90.5%인 1,136품목이 합의에 도달했다.

국민건강보험공단은 24일 진행된 국회 보건복지위원회 국정감사에서 업무보고를 통해 외국약가 사례조사, 개발원가 분석 등을 통해 약제의 적정가격 협상에 활용하고 사후 모니터링으로 약품비 관리를 강화해 2017년 8월 기준 총 1,255품목에 대한 협상을 진행해 1,136품목에 합의(합의율 90.5%)했다고 밝혔다.

또한 급여사후관리 차원에서 부당·허위부정 청구 개연성이 높은 요양기관에 대해 빅데이터 기반의 ‘BMS 분석’을 강화하고, 사무장병원이나 면허대여약국 등에 대한 적발 및 규제를 강화해 재정누수를 방지하고 있다는 설명이다. 불법개설기관과 관련해서는 2017년 8월말 기준 174개 기관에서 4,421억원 환수를 결정했다는 것.

특히 환산지수 연구 결과를 바탕으로 전략적 수가협상을 통해 합리적으로 지출관리를 강화하겠다며 2018년 수가는 환산지수 연구결과 기반으로 7개 공급자 단체와 2년 연속 계약을 체결했으며, 전체 인상률 2.28%는 전년 대비 0.09%p 줄어든 수치라고 설명했다.

공단은 초음파검사·디스크수술 등 약 800여개의 의료행위와 수술재료·치료 충전재 등 약 3천여개의 치료재료 등 치료에 필요한 비급여 총 3,800여개 항목을 예비급여 대상으로 선정하고, 비용효과성이 낮은 비급여는 본인부담 차등화(50~90%)를 올해부터 2022년까지 적용하고, 3~5년 후 평가해 최종 급여 여부를 결정할 계획이다.

공단에 따르면 예비급여의 효율적 추진을 위해 지난 9월 유사 항목 세분화 및 전문가·국민의견 수렴, 본인부담률 설정 근거를 마련했다.

여기에 국민 부담이 큰 비급여 실질적 해소를 지원하기 위해 상급병실료에 대해 2018년부터 2~3인실은 건강보험을 적용하고 2019년부터 특실 등을 제외한 1인실은 필요한 경우(중증 호흡기질환자, 산모 등) 건강보험을 적용할 계획이다. 선택진료비도 내년부터 완전폐지 및 수가보전을 병행할 예정이다.

공단은 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 의료기관 원가자료 분석시스템을 구축해 수가체계 개편을 지원하고 있다고 설명했다. 2014년 원가계산, 2015년 원가분석에 이어 2016년 원가수집 시스템 구축을 완료했다는 것.

이미 자료를 활용해 2015년 초음파·내시경 등 비급여를 급여화했고, 지난해 신포괄수가를 운영했으며, 올해 급여·비급여 항목별 원가정보 제공하고 있다.

공단은 원가기반의 신포괄수가제 운영을 지원하고, 원가수집 기관 확대로 대표성을 확보해 정책결정 및 사회적 합의 자료로 활용할 계획이다. 원가기반 신포괄수가제는 2021년 운영할 예정이다.