위험분담제 '총액 제한형' 협상 시 환급률 명시

대상환자 소수 시 근거생성 곤란 인정 약제 환급률 100% 개정

약제급여평가위원회에서 대상 환자가 소수로 근거 생성이 곤란하다고 인정되어 경제성평가가 면제된 약제의 '총액 제한형' 협상시 환급률 기준 명시하도록 세부지침이 개정됐다. 

국민건강보험공단은 7일 이 같은 내용을 담은 '위험분담제 약가협상 세부운영 지침 일부개정안'을 공개했다. 

개정안은 위험분담제 약가 협상 시 약제급여평가위원회에서 대상 환자가 소수로 근거 생성이 곤란하다고 인정되어 경제성평가가 면제된 약제에 대하여 위험분담제 '총액 제한형'으로 사후관리키로 함에 따라 약제의 환급률 기준을 정하는 것이다. 

또, 위험 분담계약기간 만료 전 약제급여평가위원회의 위험분담제 대상 여부 등 평가를 위해 공단 및 유관기관이 업체에 자료제출을 요청할 수 있는 근거를 계약서에 명시하려는 내용을 담고 있다.

이에 항암제 또는 희귀질환치료제에 대하여 '총액 제한형'을 적용할 경우, 공단과 업체는 상한금액, 예상청구액, 환급률, 캡(cap)을 협상해 결정하되, 캡(cap)은 예상청구액의 130%로 한다. 

다만, 약제급여평가위원회에서 대상환자가 소수로 근거생성이 곤란하다고 인정되어 경제성평가를 면제하고 '총액 제한형' 을 적용하는 약제의 경우, 환급률은 100%로 한다.