1분기 현지조사,'의료급여 절차규정 위반청구' 등 다양

심평원, 2015년도 1분기 조사 '의료급여제도 부당청구 사례' 공개

건강보험심사평가원은 최근 2015년 1분기 조사분에 따른 의료급여제도 상의 부당청구사례를 공개했다. 

부당청구란, 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준을 위반해 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의·과실여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정하고 있다.

이번에 공개한 부당청구 사례 중 '의료급여 절차규정 위반청구'사례를 살펴보면 다음과 같다. 

A병원의 경우 2014년 5월 28일(총 1일) 내원하여 ‘상세불명의 알레르기비염’ 상병으로 진료한 것으로 청구한 수급권자 ***(여/19세)의 진료사실을 확인한 결과, 제1차 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 제2차 의료급여기관인 동 병원에서 진료하였으나 그 비용전액을 본인부담으로 징수하지 않고 의료급여비용으로 부당하게 청구했다. 

'선택의료급여기관 이용절차규정 위반청구' 사례로는 B의원의 경우, 2014년 12월 2일(총 1일) 내원해 ‘어지러움’ 상병으로 진료한 것으로 청구한 수급권자 ***(여/83세)의 진료사실을 확인했다. 

그 결과, 선택의료급여기관 적용 대상자인 ***이 선택의료급여기관이 아닌 동 기관에 의료급여 의뢰서 없이 내원 후 진료를 실시해 그 비용을 수급권자에게 전액 본인부담으로 징수해야 하나 의료급여비용으로 부당하게 청구한 것을 나타났다. 

'의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반 청구'한 사례도 조사됐다. 

C병원의 경우, 간호조무사 ***은 입사일인 2013년 1월 14일부터 2015년 1월 20일까지 원무팀장으로써 요양(의료)급여비용 청구업무를 전담하여 근무하였음에도 의료급여 정신건강의학과 환자간호 업무 전담으로 신고했다. 

또 다른 간호사는 시간제 근문였음에도 정신건강 학과 입원료 차등제 간호인력으로 신고하여 2014년 2/4분기 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기관등급이 실제로는 G3등급임에도 G2등급으로 산정하여 의료급여비용을 부당하게 청구했다. 

간호인력 신고를 부당하게 한 사례로는 D병원의 경우, 간호사 *** 등 5인의 간호인력은 정신과 개방병동에 배치되어 정신건강의학과 환자와 타과(신경과,가정의학과) 환자를 모두 병행 간호하였음에도 정신건강의학과 환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 신고했다. 

이에 2014년 3/4분기, 4/4분기의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기관등급이 실제로는 G3등급임에도 G2등급으로 산정하여 의료급여비용을 부당하게 청구한 것으로 나타났다.