부당청구 분석시스템 고도화해 요양기관 교차분석

건보공단, '부당청구 분석시스템 고도화' 연구사업 공고

국민건강보험공단은 최근 '부당청구 분석시스템 고도화' 연구사업 공고했다.

연구과제는 '부당청구 분석시스템 간 연계로 요양기관과 수진자 교차분석', '부당 요양기관 및 부당 수진자 감지를 위한 모형 리모델링' '사용자 중심의 화면제공으로 업무지원 기능 강화' 등으로 연구기간은 10월 31일까지이다. 

2014년 구축된 증대여·도용, 보험사기, 상해요인 분석마트의 활용도 제고를 위해서는 심층적 분석결과를 쉽게 이해하고, 요양기관 부당청구 분석 시스템과 연계하여 활용할 수 있는 업무화면 구현이 필요하다.

새로 출현하고, 점차 지능화․다양화 되는 최신 부당유형에 대응하기 위해서는 새로운 분석 기법 적용 및 최신자료 연계에 의한 신규변수 추가 등 부당청구 분석시스템의 지속적인 고도화가 요구된다. 

현행 본부 위주의 업무추진 방식을 지사현장 중심으로 개편하고, 부당 가능성 높은 건 위주의 선택과 집중이 가능한 업무수행을 지원하기 위해 Data 시각화, 최적화된 조사방법 등 조사정보를 종합 제공하는 시스템 마련이 필요하다. 

이번 연구결과를 통해 요양기관 분석시스템과 부당수급 분석시스템이 상호 연계됨으로써 급여조사 업무 담당자와 부당수급 업무 담당자 간 상호협력이 가능하여 부당청구 관리 시너지 효과를 기대하고 있다. 

또, 과학적 분석기법을 활용해 부당청구 요양기관과 부당 수진자 적발모형을 고도화함으로써, 이민자 가족여부, 임신기간 진료유형, 원거리 진료 등 증대여·도용 및 보험사기 가능성이 높은 건을 감지해 조사효율의 향상을 기대하고 있다. 

데이터의 시각화, 조사결과서, 업무 매뉴얼 제공 등 사용자 맞춤형 종합정보를 제공함으로써, 조사대상 착안 및 조사방법에 대한 직원들의 현장 노하우 공유와 이를 응용한 창의적 업무수행 효과도 기대되고 있다.