공급약가-구입가 불일치 여전...요양기관 3천여곳 적발

의약품관리종합정보센터, 2014년 1~5차 구입약가 확인 환수

2014년 1차~5차까지 실시된 요양기관 구입약가 확인을 시작으로 실시된 ‘요양기관의 의약품 구입약가(청구단가)와 공급가중평균가(분기)의 불일치 여부 확인’ 결과, 불일치 요양기관은 3,099기관, 불일치 의약품 품목 수는 13,432품목으로 총 환수금액은 9억5천8백만원으로 나타났다(기관수와 품목수는 중복포함).
 
요양기관 구입약가 사후관리는 시장형실거래가(이하 ‘저가구매인센티브’)제도가 시행되는 2010년 10월부터 시작, 구입약가 사후관리는 급여 청구 약품비를 지급 후 의약품 공급업체가 의약품관리종합정보센터로 보고하는 유통 정보를 근거로 산출하는 가중평균가와 요양기관의 청구 단가를 비교·확인해 의약품의 실구입가를 사후에 전산 시스템으로 관리하고 있다.

2014년 9월 1일은 건강보험 급여 약가관리제도가 저가구매 인센티브제도를 시행하면서 인센티브 지급이 대형기관으로 집중되는 등 문제점이 나타나 ‘처방·조제약품비 절감 장려금’제도로 전환, 저가구매한 요양기관에 인센티브 지급이 재개됨에 따라, 요양기관 급여 청구 약품비의 정확성 여부에 대해 사후관리를 실시하고 있다.

이에 건강보험 급여 청구된 약품비를 요양기관에 지급한 후에 의약품 공급업체(제약사,도매상)가 의약품관리종합정보센터로 보고되는 의약품 공급 내역을 근거로 산출한 분기별 가중평균가와 요양기관의 청구단가를 비교 확인하여 약가 불일치 품목에 대하여 정산까지 실시하고 있다.

요양기관이 청구한 약품비를 지급한 후, 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교하여 상이 건에 대해 점검 후 최종 구입약가를 확정한다.

요양기관의 의약품 구입약가(청구단가)에 대한 확인을 포함, 구입약가 확인 후 착오 청구된 약품비에 대한 정산(환수), 정산약제에 대한 이의신청 처리 등이 진행되는데 청구착오 등이 확인되는 경우 사후 정산업무가 이루어지며 향후 실거래가 조사 시 약가 조정의 근거가 된다.

구입약가 미확인기관은 ‘약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준’에 따라 처리되며, 현지확인이나 현지조사 대상기관이 될 수 있다.