심평원, 2/4분기 요양급여비용 심사사례 공개

외과 및 안과분야 5개 유형 15사례 공개

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사의 투명성 제고를 위해 올해 4월부터 분기별 요양급여비용 심사사례 공개를 시작으로 내과분야 3개 유형 9사례 공개에 이어 ‘2/4분기 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례’를 7월 2일 홈페이지를 통해 공개하였다.

심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 결정되는 경우로 환자 특성(상병, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례이다.

주요 공개대상은 심사기준 해석 및 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개하였다.

이번에 공개한 세부 심사사례는 외과분야 4개 유형(▲두부 MRI ▲관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 ▲액티라제주 ▲이학요법료) 및 안과분야 1개 유형(▲루센티스주) 등 총 15사례(인정 5사례, 불인정 10사례)이며, 특히 진료비 증가가 우려되는 외과분야의 이학요법료 중 전문재활치료 부문의 사례 공개는 요양기관의 올바른 진료행태 개선을 유도할 것으로 기대된다.

아울러 강지선 심사1실장은 “앞으로도 다양한 진료분야별 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높이는 등 심사의 신뢰도 및 투명성 제고를 위해 지속적으로 확대해 나가도록 노력할 것“이라고 밝혔다.

공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.