공단 “부정수급 방지 급여제한, 의료기관 혼란 최소화”

지속적인 모니터링 통해 제도개선 등 건보재정 누수 방지 협력 요청

건보공단은 오는 7월부터 시행되는 건강보험 부정수급 방지를 위해 실시되는 ‘무자격자 및 급여제한자의 급여제한’과 관련, 의료기관의 협조를 요청했다.

국민건강보험공단(이사장 김종대)는 18일 오전 11시 보건의료전문지 기자간담회를 열고, 오는 7월부터 실시되는 건강보험 무자격자와 악성 체납으로 인한 급여제한자 1800여명의 급여제한에 대한 설명회를 실시했다.

건보공단 급여관리실 정승렬 실장은 “정부의 비정상화 추진 계획의 10대 분야 핵심 과제로 정부, 의약계 단체 대표, 공단이의 협의를 거쳐 ‘건강보험 부정수급 방지대책’ 과제를 시행키로 합의했다”며 “부정수급으로 인한 건보재정 누수를 방지하는데 효과적일 것으로 기대한다”며 제도의 취지를 설명했다.  

건보공단은 7월부터 건강보험 무자격자와 급여제한자의 진료 시 급여를 제한키로 하고 이를 확인 하지 못하면 요양기관에도 급여를 지급하지 않을 방침이다.

정승렬 실장은 “건강보험 공단시스템과 요양기관 시스템 연동은 APi 자료를 그대로 활용하고 있는데 초진 시에는 공단의 자료와 연동해 수진자 조회를 하고 있으나, 재진에는 의료기관의 시스템 자료만으로 환자를 확인한다. 이에 앞으로는 지금과 같은 시스템에서 수진자 조회 시 버튼만 누르면 공단 서버에 접촉해 확인토록 하고 있다”고 설명했다.

또 “지금과 같은 방식에서 버튼으로 확 하는 절차만 한번 더 거치는 것으로 행정적 부담이 될 수는 있지만 의료계에서 우려하는 것처럼 큰 혼란은 발생하지 않을 것”이라고 덧붙였다.

정 실장은 “건강보험 재정 누수를 막기 위해 부정수급 관리를 의료기관에 전가한다는 의견이 있지만 의료기관에 부정수급 관리가 아닌 확인을 요청하는 것이다. 자격확인은 의무사항이 아니지만 의료기관에서 충분히 할 수 있는 일이라고 생각한다”며 의료계의 협조를 강조했다.
 
신분증 지참 의무규정을 마련하거나, 대국민 홍보작업, 강력한 행정조치보다 급여제한을 성급하게 실시해 의료기관의 부담을 가중시킨다는 의료계의 비난에 대해서는 “지속적인 모니터링을 통해 제도를 개선하고 점진적인 대상 확대로 제도 안착에 노력하겠다”는 입장을 밝혔다.

지난해 말 기준으로 부정수급자는 약164만명으로 3조 8천억원 정도의 급여비 누수가 추산되고 있다. 이를 근거로 6개월 체납자들의 1년 급여비는 약 6천억원 가량으로 추정되며 부정수급으로 인한 건보재정 누수를 방지할 경우, 그 혜택은 의료계가 받게된다는 것이 공단측의 설명이다.

그러나 상급의료 기관의 경우, 무인수납기 도입을 통해 진료 수납을 실시하고 있는 상황에서 재진 시 접수창구에서 다시 일일이 수진자 조회를 확인해야 하는 등의 앞으로 개선해야 할 크고 작은 문제점이 산적해있는 상황이다.

이에 정 실장은 의료기관의 협조를 거듭 강조하며 “제도 초기에는 여러 가지 문제점이 발생할 수 있다. 그러나 1800명뿐만 아니라 앞으로 부정수급 방지를 위한 급여제한 대상자를 단계적으로 확대할 방침이므로 시행과정에서 발생하는 문제점은 개선하면서 의료기관의 혼란을 최소화 하겠다”고 강조했다.

한편, 약국에서도 무자격자나 급여제한자에 대한 주의가 요구되고 있다. 의료기관에서 무자격자 등에 급여처방을 했을 경우, 약국에서 별도의 확인을 거치지 않고 처방전에 따라 조제를 하면 해당 조제료나 약가에 대한 급여를 받을 수 없게 된다.