처방·조제 약품비 절감 장려금제 어떻게 시행되나

약가인하 2015년 연말 진행…저가구매·사용량 절감 장려

이르면 7월부터 말 많고 탈 많은 시장형 실거래가제의 대체안인 ‘처방·조제 약품비 절감 장려금’ 제도가 시행된다. 새 제도는 기존 시장형실거래가제의 문제점을 보완하기 위해 마련된 안으로 저가구매와 사용량 절감을 장려하고, 기존 외래 처방만 관리하던 것에서 입원까지 확대해 실시된다. 제약업계에 큰 압박을 줬던 기존 제도의 약가인하는 약 약 2년여간의 시간을 벌었다.

보건복지부(장관 문형표)는 저가구매 인센티브(시장형 실거래가 제도) 개선을 위한 ‘국민건강보험법 시행령’, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(시행규칙)’ 및 관련 4개의 고시 개정령안을 마련해 25일 입법예고했다. 입법예고는 6월 23일까지 60일간 진행된다.

저가구매 인센티브제는 약제비 관리를 위해 의약품을 저렴하게 구입하면 요양기관에 상한금액과 구입금액의 차액(이하 저가구매액)의 70%를 요양비로 지급하는 방식으로 도입했으나, 대형 요양기관의 과도한 구매할인 및 저가납품요구 등이 문제로 지적돼 왔다.

정부는 이 같은 지적을 해소하기 요양기관의 저가구매와 처방약 품목수 절감, 저가약 처방 등 의약품 사용량 감소에 대한 장려금을 지급하는 신설 제도를 마련한 것.

이에 따라 저가구매 노력이 큰 요양기관이라도 처방 약품비가 높은 경우에는 장려금 대상에서 제외될 수 있고,  같은 저가구매액에 대해서도 사용량 감소정도에 따라 장려금을 차등해 지급한다.

또 의약품의 실거래가 조사를 통해 요양기관의 청구내역과 의약품 공급업자가 제출한 의약품 공급내역 등 유통정보를 근거로 활용할 수 있도록 하고, 약제 실거래가 조사에 따라 의약품 공급가격과 건강보험 상한금액을 비교해 10%범위 내에서 상한금액을 조정할 수 있도록 하되, ‘혁신형 제약 인증기업’의 의약품에 대해서만 인하금액의 30%를 감면할 수 있도록 했다.

복지부는 “저가구매 인센티브 제도의 시행상 나타난 문제점을 개선하고 공개경쟁입찰 가격 등 실제 거래된 가격을 토대로 상시 약가관리 기전으로서의 제도 실효성을 높이기 위해 이번 개선방안을 마련했다”고 설명했다.

우선, 실거래가 조사를 통한 약가인하는 2015년 연말쯤 시행될 계획이다.

새로 시행되는 실거래가조사에 의한 약가인하는 1년 단위로 매년 실시되며, 최초 조사 대상기간은 2014년 2월 1일부터 2015년 1월 31일까지로 2015년 연말에 약가인하를 시행할 계획이다.

2014년 2월 1일부터의 제도 재시행 기간은 조사대상 기간에 포함한다.

또 기존에 저가구매로 2014년 2월 이후 의약품 구매계약을 체결한 요양기관은 새로운 제도 시행일 이전 진료분에 대하여는 기존 제도가 적용되므로 저가구매 인센티브를 청구할 수 있다.

‘처방·조제 약품비 절감 장려금’은 ‘저가구매 장려금’과 ‘사용량 감소 장려금’으로 구분된다. ‘사용량 감소 장려금‘은 기존 ’외래처방 인센티브 사업(폐지)‘과 동일하게 사업 대상 기간의 기대 약품비와 실제 약품비를 비교해 약품비가 절감되고 약품비고가도지표(PCI)도 감소한 기관에 지급하는 장려금이다. 약국은 제외된다.

모두 약품비고가도지표(PCI)에 따라 기관별 차등 지급되며. PCI가 2.0 이상인 기관은 지급대상에서 제외된다.

처방·조제 장려금(저가구매 장려금 + 사용량 감소 장려금) 지급대상은 기존 외래처방 비용 절감에 대한 인센티브(외래처방 인센티브)를 확대해 장려금 지급대상에 입원까지 확대 시행된다. 약국은 저가구매 장려금만 지급된다.

장려금은 올해 12월 31일까지 처방․조제분을 대상으로 2015년 상반기에 지급할 예정이다.

한편, 시장형 실거래가제 대체안인 ‘처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금’제도는 지난 1월 저가구매 인센티브 제도를 포함한 약가제도 개선을 논의하기 위해 구성, 운영된 보험약가제도 개선 협의체의 8차에 걸친 논의 결과를 기초로 마련됐다.