복지부, 건강보험 의료급여 현지조사 사전예고

본인부담금 징수 실태조사, 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사 등 항목 선정

2013년도 건강보험 및 의료급여 기획 현지조사가 실시된다. 

보건복지부(장관 임채민)는 2013년도 건강보험, 의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고 했다. 

건강보험 기획현지조사 항목은 △본인부담금 징수 실태조사 △수시 개ㆍ폐업 기관 실태조사이며 의료급여 기획현지조사 항목은 △의료급여 장기입원 청구기관 실태조사 △단순ㆍ전문재활치료 청구기관 실태조사이다.

기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정됐다.

기획현지조사 항목별 조사대상기관 및 시기를 구체적으로 살펴보면 건강보험 본인부담금 징수 실태조사는 종합병원 및 병․의원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시한다. 

수시 개ㆍ폐업 기관 실태조사는 병ㆍ의원급 및 약국 30여개소를 대상으로 상반기에 실시할 예정이다.

의료급여 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사는 병ㆍ의원급 20여개소를 대상으로 상반기에 실시하고, 단순ㆍ전문재활치료 청구기관 실태조사는 병ㆍ의원급 30여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

건강보험 ‘본인부담금 징수 실태조사’는 요양급여대상 여부 확인제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아지면서 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있는데다 2011년도 국정감사에서 상급종합병원 및 종합병원 등에 대한 조사확대 요구가 있어 본인부담금 과다징수 근절을 위해 선정됐다.

건강보험 ‘수시 개ㆍ폐업 기관 실태조사’는 수시로 지역을 옮겨 다니며 개ㆍ폐업을 하는 기관의 경우 허위ㆍ부당 청구 개연성이 높아 선정됐다. 

이런 기관들은 편법 진료 후 심사․평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높으며, 동일한 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 경우 비의료인이 실제 경영주(소위 ‘사무장병원’)일 개연성이 높아 건전한 청구질서를 확립하기 위해 선정됐다.

의료급여 ‘의료급여 장기입원 청구기관 실태조사’는 의료급여 수급권자는 입원 시 본인부담금이 없거나 적은 이유로 외래진료만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 환자 편의를 감안하여 퇴원을 지연시키는 등 장기입원이 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있어 선정됐다.

의료급여 ‘단순ㆍ전문 재활치료 청구기관 실태조사’는 단순ㆍ전문 재활치료 진료비가 증가추세이며, 처방할 수 있는 전문의(또는 전공의)가 상근하는 경우에 산정 가능하나, 다른 과목 전문의가 처방하는 등의 부당개연성이 있어 이와 관련 부당청구를 근절하자는 취지에서 선정됐다. 

보건복지부는 이번에 사전예고된 건강보험 2개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

보건복지부는 기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 "요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다"고 밝혔다.