심평원, 심사오류로 1억 8천만원 환급조치

'심사오류 자체시정 서비스' 통해 즉시 환급 가능

심평원이 지난해 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사결정 과정에서 발생한 오류에 대한 시정 초치를 통해 1억 8천여 만원을 환급한 것으로 나타났다.

6일 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 "요양기관에서 청구한 요양(의료)급여비용 심사결정 내용에 명백한 오류가 확인되는 경우 스스로 시정 조치하는 '심사오류 자체시정 서비스'를 통해 총 1,899개 요양기관의 3만 1,593건을 바로잡아 1억 7,955만원을 환급조치했다"고 밝혔다.

'심사오류 자체시정 서비스'란 요양기관이 요양(의료)급여비용을 법령, 고시 등에서 정한 기준에 적합하게 청구하였으나, 심평원이 심사 또는 전산처리 과정 등에서 이를 잘못 적용하여 진료비가 조정된 것으로 확인되는 경우 그 비용을 즉시 정산하여 환급 조치하는 것이다.

심평원의 자체시정 서비스는 심사오류가 확인되는 즉시 그 비용을 환급 조치함으로서 요양기관의 행정부담을 줄이고, 심사시 발생할수 있는 오류를 즉시 줄여 나가는 적극적 책임행정 처리를 위해 실시하고 있다.

그동안은 심평원의 오류로 인해 진료비가 조정된 경우에도 요양기관이 재심사조정청구 또는 이의신청 등 행정절차를 거쳐 청구하여야만 진료비를 환급할 수 있는 업무절차로 인해 요양기관의 불편함이 있어왔다.

따라서, 요양기관은 심평원의 업무착오로 인하여 발생된 오류를 확인한 경우 해당업무를 처리한 부서에 이의신청 등을 통하지 아니하고 유선 또는 문서로 시정을 요청하면 즉시 추가지급 받을 수 있다.

그러나 요양급여비용 중 의약학적 적정성여부에 대한 심사결정이나 명세서 기재사항 누락 등 청구착오로 인하여 진료비가 조정된 경우는 현행과 같이 재심사조정청구 또는 이의신청 절차를 통하여 구제받을 수 있다.