"ADHD 치료제, 연령별 심사기준 강화"

심평원, 심사적용 기준 공지… "향후 지속적으로 공개"

주의력결핍 과잉행동장애 치료제의 급여기준이 지난 3월 23일자로 강화되면서 심사적용 기준이 강화돼 요양기관의 숙지가 요구된다. 

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 4일 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료제인 메칠페니데이트 HCI제제(품명 : 콘서타OROS서방정 등) 관련 기준이 변경 고시됨에 따라 요양기관의 착오청구를 예방하기 위해 세부 심사적용 기준을 공지했다. 

메칠페니데이트 HCI제제는 종전 6-18세로서 ADHD 상병이 확인된 경우 인정됐으나 3월 23일 이후 진료분부터는 적용 기준이 강화됐다.

새로 고시된 급여기준은 ▲6-18세이하로서 ADHD상병이 확진된 경우와 급여기준으로 제시한 주의력겹핍 과잉행동장애관련 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속되어야 하고 ▲식약청 허가범위 이내이지만 해당 기준외에 투여한 경우 약값은 환자가 전액부담하고 ▲투약기간은 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정 등의 내용을 담고 있다.

이에 따라 메칠페니데이트 HCI 서방형경구제의 경우에는 6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여, 19세 이상 65세 이하는 전액본인부담, 6세 미만과 66세 이상은 불인정이 적용된다.

또한 메타데이트 CD서방캅셀과 메칠페니데이트 HCI 일반형 경구제(품명 : 메칠펜정)는 6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여, 6세 미만과 성인은 불인정이 적용된다.

즉 메칠페니데이트 HCI제제 서방형과 일반형 경구제의 본인부담 방법은 허가범위 이외의 연령에 사용시는 불인정되고 허가범위 이내이지만 기준이외에 투여한 경우는 환자가 전액부담 하여야 한다.

이와 함께 진료기록부 작성은 환자병력에 기초해 DSM-IV 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 ADHD로 진단한 내용이 있어야 한다.

심평원 관계자는 "앞으로도 요양기관에서 급여기준 적용에 혼란이 예상되거나 기준 미숙지로 환자 건강에 피해가 우려되는 사항에 대해서는 지속적으로 항목을 발굴하여 세부적용 방법을 공개할 예정"이라고 밝혔다.