"심평원 심사절차와 위법성 관련 없다"

명순구 고려대 교수, 원외처방 약제비 판결 반박

지난 해 공단과 서울대병원의 원외처방 약제비 환수 소송에서 서울서부지방법원이 심평원의 심사절차가 형식적이어서 요양급여기준을 위반한 처방전 발급이 위법성을 띠는 행위로 볼 수 없다고 판단한 데 대해 위법성과 관련이 없다는 의견이 제기됐다.

명순구 고려대 법학과 교수는 19일 고려대학교에서 열린 <심평포럼>에서 '원외처방 약제비 관련 법적쟁점'을 주제로 한 발표를 통해 지난 해 진행된 공단과 서울대병원의 소송 판결에 대한 반대 입장을 밝혔다.

명 교수에 따르면 지난 해 법원은 판결에서 심평원이 심사를 할 때 진료기록부를 검토한다든가 진료의사에 대한 문의 등의 실질적인 심사를 거치지 않는 경우가 대부분이라는 증언을 채택해 심사절차의 형식성 측면에 주목했고 심사절차가 형식적이라는 사실을 들어 요양급여기준을 위반한 처방전 발급이 위법성을 띠는 행위로 볼 수 없다고 판단했다.

이에 대해 명 교수는 "심평원의 심사를 형식적인 것이라고 말하는 것은 합당하지 않다"며 "설령 심사가 형식적이라고 하더라도 그 사실과 요양급여기준 위반행위의 위법성은 관련이 없다"고 비판했다.

먼저 그는 "심평원은 특별한 사정이 없는 한 요양기관이 제출한 요양급여비용명세서를 토태로 요양급여기준 등에 적합한 여부를 심사한다"며 "요양기관도 대부분 요양급여비용명세서만으로 진료의 적정성을 인정받고 있다"고 강조했다. 

명 교수는 "실제 2007년을 기준으로 종합병급 이상에 진료기록부 등의 보완자료를 요청해 심사한 건이 전체 심사대상 사건 5,014만 3,530건 중 1만 9,582건으로 0.039%에 불과하다"고 문제를 제기하며 "사실상 요양급여비용명세서만으로 심사가 이뤄지고 있다"고 반박했다.

보완자료를 확인하지 않고 요양급여명세서만으로 심사를 했다는 사실을 들어 실질적인 심사가 아니라는 판단에는 무리가 있다는 것.

또한 명 교수는 심평원의 심사절차가 실질적이지 않다는 이유를 들어 서울대병원의 요양급여기준 위반행위의 위법성은 부정할 수 없다는 법원의 판결에 대해 "심사방법과 위법성은 상호 무관하다"고 주장했다.

그는 "심평원으로서는 법령 및 요양급여기준에 정해진 바에 따라 심사를 할 수밖에 없고 또 그렇게 해야 한다"며 "위법성을 판단하는 단계에서 심사절차의 형식성을 문제삼을 것은 아니라고 본다"고 지적했다.    

문제되는 것이 원고 병원이 객관적으로 존재하는 요양급여기준에 부합하는 의료행위를 하였는가 여부이기 때문이라는 것. 

명 교수는 아울러 "요양급여기준의 법적 성격, 요양급여기준의 위상, 건강보험제도의 시스템의 전제 위에서 이 판결을 바라봤을 때 판결에 문제가 있다고 생각한다"며 "이 판결처럼 환수를 안하고 계속 간다면 건강보험재정에 심각한 상황이 올 것"이라고 말했다.