환자정보

22세 젊은 여자가 최근 1주일 전부터 갑자기 심해진 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다.

병력

담배를 피운 적은 없었고, 천식이나 폐결핵 등의 호흡기 질환 병력도 없었다. 환자는 대학생으로 최근 2달 전에 스페인과 불란서에 약 3주간 배낭 여행을 다녀온 적이 있었다.

개인의원에서 약 1년 전에 우연히 촬영한 흉부 X-선에 이상 소견이 있다는 말은 들었으나 본인 스스로 아무런 증상이 없어서 더 이상 검사를 진행하지 않았다고 하였다.

증상 및 진찰 소견

최근 약 1주일 전부터 발생한 호흡곤란이 빠르게 진행되면서 본원 입원 당시에는 안정시에도 심한 호흡곤란이 있었고, 이 증상은 특히 등을 대고 누우면 더욱 심해져 누워 있을 수 없었다.

내원 당시의 혈압은 100~60 mmHg, 체온은 36.7℃, 호흡수는 28회/분, 맥박은 160회/분 이였다. 진찰시 입술과 손끝에 청색증 소견이 있었고 흉부 진찰은 좌측 흉부에서 호흡시 천명음을 들을 수 있었다. 이밖에 복부와 사지의 진찰은 정상이었다.

진단 및 응급 처치 과정

응급실 검사 소견: 응급실에서 산소를 분당 4L를 흡입하면서 시행한 동맥혈 가스 검사에서 pH 7.45, PaO2 86 mmHg, PaCO2 28 mmHg로 호흡성 알칼리 혈증 소견과 저산소혈증 소견을 보였다. 일반 혈액검사에서 혈색소, 백혈구 및 혈소판 수치는 정상이었다. 간·신장 기능 검사상 이상 소견은 없었다. 심전도는 동성 빈맥 이외에 특이소견은 없었다.

흉부 방사선 소견 및 응급처치: 응급실에서 촬영한 흉부 X-선에서 심장의 좌측에 10×7 cm크기의 거대 종괴가 관찰되었다. 이 종괴는 다음날 다시 촬영한 흉부 X-선에서는 14×10 cm 크기의 종괴로 크기가 빠르게 증가되었다.

환자에게 흉부 CT를 계획하였으나 환자를 눕히면 호흡곤란이 더욱 심해져서 CT 계획을 취소하고 심초음파 검사로 좌측 흉부의 종괴 내부가 액체로 차있는 것을 확인하고 응급 치료 목적으로 종괴내에 카테터(pig tail catheter)를 삽입하였다.

카테터 삽입 후 혈액 200 ml가 배액되면서 환자의 호흡곤란 정도는 약간 완화되었으나 여전히 누우면 심한 호흡곤란으로 흉부 CT 등의 검사를 시행하기 힘들 정도였다. 환자는 원인규명이 되지 않은 상태로 전종격동 종괴의 진단하에 개흉수술을 시도하였다.

진단

개흉수술로 떼어낸 종괴는 종격동의 거대 기형종(畸形腫)으로 확인되었다. 환자의 임상증상의 빠른 악화요인은 종양내 출혈 때문인 것으로 확인되었다.

고찰 및 치료 경과

종격동 종양의 감별진단을 위해서는 종양이 어느 종격동에 포함되어 있느냐 하는 것을 판단하는 것이 가장 중요하다. 종격동이란 흉골과 척추를 경계로 하는 인체의 흉강을 말하며 위로는 흉강입구, 아래로는 횡격막, 앞으로는 흉골, 뒤로는 척추가 종격동의 해부학적 경계가 된다.

이 종격동은 해부학적 구조물에 의하여 전상부(anterosuperior), 중앙부(middle), 후부(posterior) 종격동으로 분류한다. 이들 종격동이 포함하는 인체의 정상 구조물과 이들 각각에서 유래되는 종양은 <표 1>, <표 2>와 같다.

종격동 종양환자들의 임상증상은 통증, 기침, 호흡곤란, 객혈, 애성, 연하곤란 등이 있을 수 있으나 아무런 증상이 없는 경우도 있을 수 있다. 일반적으로 양성 종양은 증상이 없고 흉부 X-선상에서 우연히 발견되는 경우가 많다.

종격동 종양의 치료는 외과적 수술이 원칙이지만 양성 종양인 경우 종양의 크기가 크지 않고 임상 증상이 없으면 추적관찰을 할 수도 있다.

본 환자와 같이 양성 종격동 종양이 빠르게 커지는 경우는 매우 드물고 간혹 기형종에서 종양내 포함되어 있는 췌장에서 분비되는 단백 분해 효소 등에 의해 종양내 출혈 뿐만 아니라 주변 조직(기관지, 심낭)으로 종양이 터져 나오는 경우에 가능하다고 한다.

실제 본 환자에서도 종양에서 천자한 혈액성 배액에서 단백분해 효소인 아밀라제가 높게 증가되어 있었고 수술 후 조직 소견에서도 종양내 췌장조직을 확인할 수 있었다.

우리 나라에서는 특별한 임상증상을 느끼지 않으면 몸에 이상이 없다고 판단하는 경우가 많은데, 일단 검사상 이상 소견이 있으면 증상과는 상관없이 꼭 정밀 검사를 받아야 한다. 실제로 상당히 진행된 암 환자에서도 아무런 증상이 없는 경우가 많다.

본 환자의 경우 1년 전의 흉부 X-선 촬영에서 이상소견을 발견하였지만 환자 스스로 느끼는 증상이 없어 더 이상의 검사를 시행하지 않고 지내다가 응급상황을 초래하였다. 다행히 환자에 대한 처치가 적절하여 생명을 건질 수 있었지만, 이 경우처럼 환자가 응급 상황으로 수술할 경우에는 그 예후가 좋지 않을 수 있다.

<표1> 종격동내 포함되는 인체의 구조물

<표2> 종격동 부위에 따라 발생되는 종격동 종양