향정신약에 의한 섬망

벤조디아제핀계 약물 이탈 중요 위험인자
불안·공포감·불면 등 보이면 즉시 의사연락
섬망이란
섬망이란 의식혼탁을 보이는 것으로, 특히 뚜렷한 의식동요에 망각(착각·환각), 정신운동흥분, 운동불온 등이 더해져 때때로 지리멸렬한 혼잣말이나 행동을 보이는 상태를 말한다.

전형적인 예로서, 알코올정신병의 진전 섬망에 보이는 것으로서 여러 마리의 뱀이나 쥐, 기타 작은 벌레류 등이 자신을 쫓아다닌다고 호소하거나 액자에 있는 그림이 튀어나온다고 호소하는 경우가 있다. 또 뱃속에 벌레가 기어다니는 것 같은 촉각적인 증상을 호소하는 경우도 있다. 견당식·기명·기억·판단 등의 장애도 일어난다. 고열을 동반하는 감염성질환, 중독성질환, 뇌염·뇌동맥경화증 등의 뇌기질성 질환이나 약제 등을 원인으로 들 수 있다.

부작용 발현기전
벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의해 일어나는 섬망은 아세틸콜린의 항진에 의해 일어나는 것으로 알려져 있다.

벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의한 섬망이나 대발작의 발현까지의 기간은 약물의 반감기와 관계가 있는 것으로 인정되고, 특히 섬망의 발현시기와 반감기 사이에는 높은 상관관계가 있다는 것이 확인되었다.

임상소견
벤조디아제핀계 약물의 이탈은 섬망 발현의 중요한 위험인자로, 그 발현빈도는 약 3%로 보고되고 있다. 섬망은 의식장애의 일종으로, 저녁부터 야간에 출현하여, 불온, 흥분 등을 동반하기 때문에 야간전도의 원인이 되기 쉽다.

디아제팜 퇴약에 의한 섬망이나 경련발작 등의 중증 증상의 발현은 30∼40㎎/day정도의 양을 복용하고 있는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다.

복약지도와 모니터링법
환자가 스스로 판단하여 약제의 복용량을 늘리거나 급하게 중단하지 않도록 충분히 지도하는 것이 중요하다. 퇴약에 의해 초발증상으로서 불안·공포감, 불면, 현기증, 두통 등이 나타나면 즉시 의사에게 연락하여 진찰 받도록 지도한다. 자율신경증상이나 불면 치료에 내과에서 벤조디아제핀계 약물이 투여되고 있는 환자는 대부분 환자 자신의 생각으로 의사를 바꾸는 일이 적지 않으므로 의사를 바꿀 때에는 반드시 자신이 복용하고 있는 약제를 새로운 의사에게 보이거나 약제명을 알리도록 지도한다. 또, 커피, 홍차, 콜라 등의 카페인 함유음료를 즐기는 사람이 많으나 카페인은 벤조디아제핀계 약물과 길항하므로 복용 중에는 이들 음료를 삼가도록 지도하는 것이 바람직하다.

부작용 발현시 대처 및 대체약

벤조디아제핀계 약물의 이탈증상에 의해 섬망이 일어난 경우, 우선 디아제팜의 정맥내 투여를 시도한다. 벤조디아제핀계 약물이 상용량이면, 디아제팜 5∼10㎎을 정맥주사한다. 다음으로 증상이 경쾌해져도 재발방지를 위해 벤조디아제핀계 약물을 재 투여한다. 환자가 숙면할 수 있게 되거나, 안정이 어느 정도 인정된 단계에서 서서히 감량한다. 섬망이나 환각이 생긴 경우에 티오리다진이나 할로페리돌 등의 향정신약을 투여하면 한층 증상이 악화될 가능성이 있으므로 주의가 필요하다.

같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제

항파킨슨병제, 히스타민H₂ 차단제, β차단제 등에서 섬망이 발현된다. 섬망의 위험인자에 대해서 약물에 관계된 원인을 조사한 보고에서는 주로 신경이완제(항콜린작용도 갖는 약제를 포함)와 마취제가 유의하게 섬망의 위험성을 증대시키는 것으로 나와 있다. 항콜린제의 부작용은 무스카린유사 아세틸콜린 수용체의 차단 결과 생긴다. 항콜린 중독 증상의 하나인 섬망은 보통 투여량에서는 일어나기 어렵지만, 다량으로 섭취했을 때에는 발현된 증례가 보고되고 있다. 벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의한 섬망 발현의 오즈비는 4.08로 높다. 약제 이외의 위험인자로서 입원환자의 섬망은 선행인식장애, 골절, 80세 이상의 고령 등을 들 수 있고, 이미 입원한 경우에 존재하고 있던 요인과 깊은 관계가 있다고 생각된다.

임상소견

증례 - 트리아조람에 의한 이탈증후군

53세 남성. 알코올을 탐익한 과거병력이 있으나, 최근에는 음주를 하지 않았다. 합병약측각막염 때문에 안과에 입원했다. 트리아조람은 입원전 3개월간 불면개선을 위해 처방되었다.

환자는 의료계 종사자로서 트리아조람을 쉽게 손에 넣을 수 있는 입장에 있었다. 상태가 개선되지 않아 6㎎/day까지 용량을 증량으나 환자의 시력은 형태와 색을 확인할 수 있는 정도였다.

6시간마다와 취침전에 트리아조람 0.25㎎이 처방되었다. 그러나 환자는 이 약제를 숨겨놓고 있었으므로, 최초 48시간의 全투여량이 얼마였는지는 분명하지 않다. 환자의 부인은 트리아조람을 발견했다고 말했다.

다음날, 환자의 인격이 변하고, 흥분하여 부인에게 공격적인 말투를 사용했다. 환자는 트리아조람을 요구하여 그 날 1.25㎎을 복용한 결과, 다음날 심한 착란상태에 빠졌다. 옥사제팜 60㎎이 투여되었다. 최초 진찰에서 환시, 환청, 섬망이 확인됐다. 옥사제팜의 복용을 계속하고 스포콜라민 안과용제는 중지했다.

다음날 뚜렷한 섬망 상태를 보이며, 병원창문을 오르려고 했다. 안정을 위해 로라제팜 정맥주사를 실시, 이어 내복이 행해져 다다음날 완전히 회복됐다.