이비인후과질환 - 부비강염,코알레르기,편도주위농양

부비강염-어린아기 코막힘 麻黃湯 주로 사용
코 알레르기-기관지천식 동반하면 小柴胡湯 병용
편도주위농양-升摩葛根湯·麻杏甘石湯桔梗石膏 투여

부비강염(副鼻腔炎)
Paranasal Sinusitis

이 병증의 성인은 국소해부학적요인에 추가된 세균감염증이다. 동시에 면역알레르기의 생체반응도 관여하므로 발증의 기반으로서 유전적요인도 부정할 수가 없다. 요즈음에는 감염성의 부비강염이 감소하고 있는 현상에 반해서 알레르기성인 부비강염이 증가하고 있다. 부비강점막은 혈관, 선 등의 상피하성분이 결핍되어 있어 염증에 의해서 쉽사리 순환장애와 부종을 일으킨다. 자연공이 작으므로 분비물의 배설장애가 생겨 만성화하기 쉽다.

1. 보존적 치료법

a. 약물요법:급성기에는 항생물질의 투여와 함께 분비액의 점조도를 저하시켜 배설이 잘되도록 할 목적으로 효소제, 점액용해제를 사용한다.

사용되는 항생물질:이 병증을 일으키는 주된 기염균은 연쇄구균이 가장 많고, 이어 influenza균, 포도구균이 많다. 주로 사용하는 약물로는 penicillin계, cephem계, macrolide계, newquinolone계를 사용하며, 급성기에는 이들 약물을 1~3주간 투여한다. 최근 macrolide의 소량 장기투여 요법은 만성 부비강염의 치료에 유효하다 하며, erythromycin을 비롯해서 roxithromycin, clarith romycin 등의 newmacrolide가 유용하다고 평가되고 있다. Macrolide는 본래의 항균작용 이외에 免疫·염증담당세포에 작용함을 함께 아울러 macorolide의 새로운 생물학적 활성 작용이 있음이 주목되고 있다.

효소제, 점액용해제, 단백분해효소제의 사용:이들 제제는 항부종 혹은 점농성분비물의 분해작용이 있다. 점액용해제는 cysteine계의 약물로서 이는 분비물을 저하시키고 점농성 분비물의 배출을 쉽게 해주는 작용이 있다.

항알레르기제, 항히스타민제의 사용:이 병증을 일으키는 요인으로서 알레르기 요인이 합병하고 있는 경우에는 이들 제제를 병용해야 치료효과가 높아진다.

b. Aerosol 療法:이비인후과의 일반 외래 환자에게 가장 많이 보급되고 있는 흡입기로는 초음파 nebulizer와 jet nebulizer가 있다. 사용하는 약제의 선택으로서 항생물질은 원칙적으로 전신투여를 주로 하고 있으나 최근에는 cephem계의 cefmenoxime제가 nebulizer제제로 만들어져 사용되고 있다. Steroid제는 항염증작용과 항알레르기 작용이 있어 사용하기도 한다. 향점액제로서는 N-acetylcysteine액이나 tyloxpol 0.12%, sodium bicarbonate 2%, glycerin 5%, 물 92.875%의 합제액을 추가로 사용하면 좋다.

c. Proetz 置換法:이 치료법은 환자를 현수두위를 취하게 하고 Politzer구로 비부비강을 음압으로 하여 약제를 부비강으로 주입시키는 방법이다. 주입하는 약제는 주로 항생물질로서 nebu lizer에 준한다.

d. 上顎洞穿刺洗淨療法:Schmit침을 비롯해서 기타 탐농침을 사용해서 하비도벽에서 가장 엷다고 하는 중앙보다 약간 뒤쪽 부위의 상악동을 천자하여 미온생리식염수로 씻어 낸 다음 항생물질을 주입한다.

2. 수술요법

만성부비강염을 경증화하기 위한 수술요법의 선택이 종래부터 실시되어 온 Caldwell-luc 수술 등의 근본적인 수술로부터 보존적 수술요법인 콧속의 수술 등이 있다. 그리고 최근에는 비내부비강수술이 보급되어 있어 확대시야 하에서 미세수술이 가능해 졌다. 사용하는 내시경은 경성, 요성 어느 것이던 사용이 가능하나 이에는 일장일단이 있다. 단 수술에 임해서는 증례의 병태와 해부학적 소견을 충분히 파악하는 것이 중요하다.

주로 사용되는 처방

부비강염의 급성증에는 대개 항생제의 내복, 이비과적 처치가 이루어지고 있다.

한방치료는 다소 만성화된 증례에 실시하는 경우가 많다.

증상이 가벼운 경우에는 葛根湯加川芎辛夷, 葛根湯 등의 麻黃劑 單味로도 효과가 있는 수가 있다. 콧물이 膿性인 경우에는 辛夷淸肺湯, 荊芥連翹湯, 柴胡淸肝湯, 十味敗毒湯, 淸上防風湯排膿散及湯 등을 앞선 처방과 합방, 또는 단독으로 사용하는 것이 좋다.

虛症인 증례에는 半夏白朮天麻湯이 쓰여지는 수도 있다. 부비강염은 한방치료로서 뜻을 이룰 수가 있는 한 영역인 것이다.

그리고 시일이 오래된 증례에는 위의 처방과 소시호탕을 합방하기도 한다.

어린아기, 어린이의 코 막힘에 麻黃湯이 즐겨 사용되고 있다. 코의 polyp도 위의 처방이 쓰여지고 있다. 특히 辛夷淸肺湯, 小靑龍湯이 유효하다.


코(鼻) 알레르기
Nasal Allergy

코 알레르기의 주 증상은 재채기, 묽은 콧물, 코막힘을 3주징으로 하는 Ⅰ형 알레르기질환이다. 이 병증의 유병률(有病率)은 12~15% 정도라 하며 증상이 잘 발생하는 시기에 따라 통년성(일년 내내)과 계절성으로 나눈다. 발증의 주된 항원으로는 house dust(HD), 진드기, 화분류, 진균류 등의 흡입성항원으로 어린이들에게는 HD가 많고 어른들은 삼나무 화분증이 많은데 최근에 이르러서는 어린이들에게도 이 화분증이 증가하고 있는 실정이라 한다.

임상증상, 비경(鼻鏡)검사, 콧물 속의 호중구검사 등으로 코알레르기임을 진단하고, 상세한 문진, 피부반응검사, 코 점막에 대한 유발반응시험, 혈청특이 IgE항체검사 등으로 원인항원을 검색한다.

치료의 방법은 획일적인 것이 아니고 원인항원, 중증도, 병형, 환자의 나이·사회적 조건, 합병증 등을 고려해서 적당히 조합해서 치료를 한다.

1. 항원의 제거·피함

원인인 항원을 완전히 제거한다는 것은 어려운 일이나, 원인의 제거에는 질환에 대한 자기관리가 무엇보다도 중요한 첫 거름임을 환자나 가족에게 충분히 이해를 시키는 일이 중요하다.

항원은 HD나 그의 주성분인 진드기의 경우, 그의 배설물, 진드기의 사체나 허물 등이 된다. 항원의 제거는 소파나 가펫 등을 치우고, 애완동물은 키우지 않는 것이 좋다. 요·이불은 자주 햇볕에 말려 청소기로 먼지를 흡입한다. 진균인 경우는 욕실 등의 곰팡이를 제거하고, 집 밖의 고목이나 낙엽 등은 치우도록 한다. 화분증에 대한 대책은 화분증의 항을 참조하기 바람.

2. 약물요법

a. 증상이 가벼운 증례

항히스타민제나 항알레르기제를 단독으로 투여한다.

b. 증상이 중등증 이상인 경우

재채기 콧물뿐인 경우는 항히스타민의 작용이 있는 항알레르기약제, 코가 막히는 경우에는 국소용 steroid 약제를 기본으로 해서 적당히 병용한다. 중증인 경우에는 국소용 steroid제를 제 1의 선택으로 하고, 항히스타민의 작용이 있는 항알레르기제제를 병용한다.

c.묽은 콧물이 고도인 증례

대증적으로 국소용 항choline제를 병용한다

d. 코막힘이 고도인 증례:혈관수축제의 병용이 유효하나 남용하면 안된다. 어린아이들에게는 사용치 않는다. 약물요법만으로 증상완화를 기대할 수가 없다.

3. 특이적 감감작요법

이 치료는 오랜 시일이 요구되며 즉효성은 없으나 완전 치유를 기대할 수 있는 유일한 치료법이다. 증상이 중등증 이상이며 일년 내내 증상이 있는 환자에게는 이 치료법을 권장한다. 초기에는 증상에 따라 약물요법과 병용해도 좋다. 이 치료에 있어서 항원의 사용(피하주사)은 피내반응의 역치보다 10배 묽은 농도로 0.02㎖의 양을 투여 개시하고, 다음 주 1회 50%씩 양을 늘린다. 유지량으로서 HD의 경우 어른은10배 0.5㎖씩을, 어린이는 100배 0.5㎖를 목표로 하고 있으나 부작용에 따라 적당히 감량하여, 4주에 1회씩 2년간 계속한다. 드물게는 전신성부반응이 일어날 수 있으므로 항시 국소반응을 확인하여 구급약품을 상비한다.

4. 수술요법

보존적 치료로서 증상이 개선되는 경우, 특히 하비갑게종창, 비중격만곡증, 비융 등이 있어 코막힘이 강한 경우에는 수술요법을 실시한다. 수술 후에는 특이적 감감작요법, 약물요법을 병용해서 재발에 힘쓴다.

주로 사용되는 처방

이 병증의 한방학적 치료는 급성기부터 시작한다. 급성기에는 한방약만으로 증상을 멎도록 할 수 없으므로 경구용 抗알레르기劑, 点鼻藥 등을 병용하는 것이 좋다.

환자의 상태가 양증, 실증에는 越婢加朮湯, 桂枝湯合麻杏甘石湯을 사용하고, 중간증에는 小靑龍湯을, 음증과 虛症에는 麻黃附子細辛湯, 甘薑味辛夏仁湯 등을 사용한다.

코 알레르기가 花粉症인 경우에는 발증한 당초에 물 같은 묽은 콧물, 코막힘, 재채기, 안구결막과 얼굴피부의 가려움, 충혈로 붉게됨 등의 증상이 심한 경에는 越婢加朮湯, 桂枝湯合麻杏甘石湯 등의 淸熱·利水劑의 방제가 유효하다.

코 알레르기가 遷延化하거나, 기관지천식을 동반하고 있는 경우에는 小柴胡湯을 병용하는 수가 많다. 예를 들면 小靑龍湯合小柴胡湯이라 할 수 있다.

기타 이 병증의 치료법으로서는 當歸芍藥散, 人蔘湯, 眞武湯 등을 사용하는 수도 있다. 이 경우에는 상술한 처방과 병용하는 것이 효과를 더할 수 있다.

[간호상의 주의]

환자에게 만성질환이므로 치료는 항원제거, 단련 등 오랜 기간에 걸친 자기관리가 중요하다는 것을 설명해 준다. 그리고 약물요법은 어디까지나 대증요법이겠으나 규칙적으로 복용하면 어느 정도 조절이 가능하다는 것. 감감작요법은 부반응에 주의하면서 끈기있게 계속할 것을 설명해준다.

기타 약물의 올바른 사용법을 지도하고, 피부반응검사, 감감작요법을 할 때는 부반응에 대한 구급약품을 상비해 두도록 한다.

편도주위농양(扁桃周圍膿瘍)
Peritonsillar Abscess

이 병증은 발생하기에 앞서 화농성 편도염이 생기는 수가 많다. 이 농양은 통상 화농성 염증이 편도의 피막을 넘어 편도와 후벽과 인두수축근과의 사이인 소성결합직에 미쳐 편도주위염에 농양이 형성된 것을 편도주위농양이라 한다. 편도염을 유발하는 것은 거의 세균이 원인이며, 그 균은 혐기성균인 경우가 비교적 많다고 알려져 있다. 편도의 후상방에 대부분 농양이 형성되어 있으나 때로는 아래 쪽(하방)으로 퍼져 내려와 후두부종이나 기도폐색을 일으키는 수도 있다.

진단의 요점

症狀:인두통, 고열, 점차 연하곤란이 생기게 되며, 염증이 익돌근(翼突筋)에 미치면 아관긴급(牙關緊急)이 생긴다. 그리고 입을 열었을 때의 통증을 피하기 위해 입을 열고 말하려 하지 않는다.

所見:전현적인 농양형성인 경우에는 편도주위에 심한 발적과 부종, 연구개가 팽융되 있으며 구개수는 염증이 없는 쪽(健側)으로 밀려 있다. 편도 자체는 주위조직의 종창이나 백태, 농점액으로 덮씌워져 있어 명확하지 못한 수가 많다. 농양이 양측성으로 생기는 수는 드물다.

초기의 치료로서는 충분한 수분의 공급과 항생물질의 투여이다. 농양형성이 확실하면 농양부를 절개하여 배농한다. 기염균으로서는 호기성인 경우는 A군용연균이, 혐기성인 경우는 peptostrep tococcus이 많다.

치료에는 clindamycin과 penicillin계 혹은 cephalosporin계의 항생물질과 병용하거나, 또는 광범위성인 cephalosporin계를 단독 투여한다.

그리고 세균의 동정,감수성 검사가 중요하다. 염증이 주위에 파급되어 후두부종이 발생할 위험성이 있다든지 개구장애로 농양의 절개가 곤란할 경우에는 steroid의 병용을 생각해 본다. 보조요법으로서는 구내위생의 유지, 보온과 진통제, 해열제 등을 투여한다.

주로 사용되는 처방

이 병증의 초기에는 升摩葛根湯, 麻杏甘石湯桔梗石膏를 중심으로 사용한다. 필요에 따라서는 葛根湯, 桂枝湯, 麻黃附子細辛湯 중에서 선택 사용한다.

편도·인두의 충혈·화농이 심한 경우에는 항생제를 병용한다. 약물을 사용할 때는 약액을 입속에 먹음고 있다가 서서히 삼킨다. 이렇게 하면 뛰어난 진통효과를 볼 수 있다.

습관성인 것과 같이 반복해서 편도염이 발증하는 경우에는 한방적 치료가 우수하다. 柴胡淸肝湯, 荊芥連翹湯, 十味敗毒湯, 小柴胡湯加桔梗石膏 小柴胡湯 등은 이 치료법으로서 체질게선에 도움이 된다.