대사·영양장애 질환④

하연석원장<양·한방 병용연구원>

임신부(姙娠婦)의 당뇨병Diabetes Mellitus in Pregnancy

임신부 당뇨 임신중독증·기형아 탄생 유발
당뇨환자 혈당 관리 후 계획임신 추진

임신부의 당뇨병은 임신 전부터 당뇨병이었던 당뇨병합병임신과 임신 중에 처음으로 발증 또는 발견된 당대사이상인 임신성당뇨병으로 나누어진다. 임신부의 당뇨병으로서 문제가 되는 것은 임신 초기의 고혈당으로 기형아가 태어나기 쉽다는 것. 임신 중에 치료와 관리가 나쁘면 모체 쪽으로서는 임신중독증, 절박유조산, 양수과다증, 요로감염증이 일어나기 쉽고 망막증과 신증이 악화되며 태아 쪽으로는 거대아, 발육부전, 가사, 호흡장애, 고bilirubin혈증, 저칼슘혈증, 저혈당, 다혈증, 주산기사망 등이 되기 쉽다.

1. 계획임신

치료에 있어서 임신 전부터 당뇨병인 경우에는 혈당관리를 잘하면서 계획임신을 하도록 한다.

a. 식이요법:식이요법은 임신이 아닐 때와 동일하나 식품교환표를 사용해서 적정한 식이요법을 하고 있는가를 재확인한다. 그리고 비만한 자에 대해서는 식이요법의 목표범위 내에 들어간 다음 임신하도록 지도한다.

b. 약물요법:경구약을 복약 중인 NIDDM(인슐린 비의존성당뇨병)이라면 인슐린 치료로 바꾸고 혈당 자기측정(SMBG)방법을 지도한다. 인슐린 주사의 용량과 회수는 병형이나 병태에 따라 달라진다.

c. 임신의 허가조건:HbAIC 6.0% 이하(허용범위는 7.0% 이하), 단순망막증까지는 무조건 허가하고 전증식·증식망막증은 광응고를 시행한 후 안정되면 허가한다. 신증은 고혈압이 없고 요단백 1g/일 이하, creatinine 2mg/㎗ 이하, creatinine clearance 70㎖/분 이상으로 한다.

2. 姙娠中의 관리

a. 식이요법:비만이 아닌 사람의 경우 임신전반은 150kcal, 후반은 350kcal을 표준체중에 대한 식사량에 부가하고 체중증가는 6~8kg 이하로 한다. 비만자의 경우는 부가하지 않고 체중증가는 4~5kg 이하로 한다. 1일 3회의 식사로 조절이 안되면 5~6회로 나누어 먹도록 한다.

b. 약물요법:약물요법은 임신 전과 동일하나 임신 경과와 함께 인슐린의 필요량이 증가하여 임신 전의 약 1.5~2배가 되므로 SMBG와 HbAIC의 값을 봐가며 인슐린의 양을 늘려 투여한다. 그리고 식후 2시간의 값이 ① 150~180mg/㎗에는 속효형 2단위, ② 180~250mg/㎗에는 속효형 4단위, ③ 250mg/㎗ 이상에는 속효형 6단위를 그 시점(식후 2시간)에서 추가하는 방법도 유효하다. 1일 4회의 잦은 주사로 조절이 되지 않고 환자의 능력이 충분하면 CSII (지속피하 인슐린 주입요법)를 실시한다.

c. 外來受診:임신초기는 1회/4주, 중기는 1회/2주, 후기는 주 1회 수진을 한다(조절이 불량할 때는 수진의 회수를 늘이거나 전화 또는 FAX로 대응한다). 검뇨·혈당·혈압·체중측정은 매회, HbAIC·요중 알부민은 월 1회 측정한다. 안저검사는 이미 망막증이 되어 있는 경우는 안과의사의 지시에 따르도록 하고, 아무런 소견이 없는 경우는 임신 전·중·후기에 1회씩 하도록 한다.

3. 분만 중 및 산욕기의 관리

a. 분만 중:혈당관리의 한 방법으로서 5~10% 포도당을 포함한 전해질액 100㎖/시(점적)와 속효형 인슐린 0.5~1.0단위/시(미량 pump 주입)로 개시, 1~2시간마다 혈당을 측정해서 투여할 양을 조절하여 정상혈당으로 유지한다. 합병증이 문제가 될 때는 산과·신생아과·안과·내과와 상의하여 분만일 및 분만방법을 결정한다.

b. 분만 후:신생아의 저혈당에 대해서는 분만 후 1~2시간 후에 혈당을 측정한다. 저혈당일 때는 10% 포도당을 지속적으로 주입하여 대처한다. 그리고 어린이의 고bilirubin혈증, 저칼슘혈증 등의 합병증에 주의한다.

c. 산욕기:이 시기는 인슐린의 수요량이 급격히 감소하므로 투여할 양을 분만 전의 약 1/2의 양으로 투여를 개시하고, SMBG의 값을 봐가며 조절한다. 식사는 모유로 보육하는 경우에는 600~700kcal을 추가한다.

4. 임신당뇨병(gestational diabets mellitus:GDM)

임신 중에 처음으로 알게된 당대사이상, 정상임신부의 초진에는 수시로 혈당을 체크하여 100mg/㎗를 넘어서는 사람 또는 당뇨병인 가족의 내력, 비만·거대아를 출산한 일 등의 위험인자를 가진 사람에게는 75g OGTT(경구 포도당 부하시험)을 시행한다. 정상인 경우라 해도 24~28주에는 수시로 혈당을 재검한다. 내당능에 이상이 있는 경우에는 식이요법·SMBG를 지도하여 혈당이 정상화되지 않으면 인슐린 요법을 개시한다.


노인(老人)의 당뇨병Diabetes Mellitus in the Elderly

합병, 증상없이 비전형적인 경우 빈번
약물 반응성에 대한 개인차 염두

노인(65세 이상)으로서 당뇨병이 있는 비율은 약 15% 정도라 하며 앞으로 고령화가 진행함에 따라서 노인의 당뇨병은 더욱 증가할 것이다.

노인 당뇨병은 ① 여러가지 질환의 합병 ② 증상 없이 전형적인 것이 아닌 경우 ③ homeostasis나 제어계(制御系)의 실조 ④ 약물에 대한 반응성에 개인차 등이 있기 때문에 식사, 운동, 약물요법을 실시할 때 항시 염두에 두어야 할 요점이다.

특히 물, 전해질의 실조로 쉽게 고침투압성 비(非)케톤성 혼수(昏睡)를 일으키기도 하며, 또는 전형적인 저혈당증상을 나타내지 않든 사람이 혼수가 되어 의식장애의 상태가 길어지기도 한다. 혈당 조절의 목표는 당뇨병 합병증의 발증 저지와 진전방지에 두고 전력을 다해야 하겠으나 이를 위해 필요한 조절이 너무 엄격해지면 노인들에게는 생활이나 사회환경의 적응에 방해가 되는 경우도 있으므로 유의하지 않으면 안 된다.

1. 식이요법

당뇨병에 대한 식이요법은 노인에 있어서도 치료의 중심이 된다. 총 calorie의 수는 표준체중 1kg 당 25~30kcal로 하고 그 중 당질 60%, 단백질 15%, 지질 25%의 조성으로 한다. 일반적으로 노인의 경우는 식사의 기호를 바꾸는 데 어려움이 많으며, 이(齒牙)의 잔존 감소와 음식을 씹는 힘의 저하, 더욱이 미각의 저하 등이 어우러져 식사의 내용이 간소하며 획일화되기 쉽다. 따라서 전문영양사에 의한 개개인의 생활상황, 경제상태를 가미해서 세심한 지도가 바람직하다.

2. 운동요법

나이가 많은 노인에게 나타나는 내당능장애는 췌장 인슐린의 분비감소 보다도 말초조직에서의 인슈린의 감수성 저하가 큰 요인이라 생각된다. 이러한 의미에서 비만의 시정이나 체중의 최적화를 통해서 인슐린의 저항성을 개선시키기 위해 적당한 운동을 할 필요가 있다. 단 당뇨병에 걸린 기간이 장기간에 미친 노인 당뇨병인 사람은 망막증 등의 세소혈관합병증의 증악이나 진행된 동맥경화증에 의한 허혈성심질환 등이 운동을 하는 중에 발생하기 쉬우므로 주의하기 바란다. 게다가 탈수가 되기 쉽고, 저혈당의 증상이 전형적이 아니며, 운동능력에도 개인차가 크다는 것 등에도 유의해야 한다. 구체적으로 운동은 보행이나 몸 체조 등 언제나 어디서나 혼자서 할 수 있는 운동이 계속하기가 쉽다. 보행은 심박수 115/분 정도나 다소 빠르게 오전과 오후 식사한 다음 20분 정도 하도록 한다. 이른 아침이나 깊은 밤, 날씨가 나쁠 때는 피하도록 한다.

3. 약물요법

상술한 식이요법과 운동요법을 1~3개월 간 실시해도 공복일 때 혈당이 140mg/㎗ 이상, HbAIC가 8% 이상인 경우는 약물요법을 병용한다. Control의 기준은 저혈당을 극력 피하기 위해서 청장년인 사람보다 약제의 양을 약간 높게 설정한다. 노년기 이후에 발증한 증례에 비교해서 청장년에 발증하여 그 기간이 길었던 증례에는 합병증의 진행도가 강하므로 보다 더 엄격히 조절을 해야한다.

공복시 혈당이 140mg/㎗ 이하이나 식후 혈당이 200~250mg/㎗ 이상으로 고혈당을 나타내는 비교적 가벼운 증례에는 α~glucosidase저해제가 유효하다. 두 가지 제제 다같이 소량으로부터 투여를 개시하고, 매 식사 직전에 복용한다. 배속이 그득히 차있는 느낌이나 방귀 등의 부작용은 서서히 소실하는 경우가 많다. 단 간기능장애에 유의한다.