만성관절 류머티즘(Rheumatoid Arthritis)

하연석 원장(양ㆍ한방 병용연구원)

만성 류머티스 : 桂枝加朮附湯·薏苡仁湯
운동·기초요법 중요성 인지해야

만성관절 류머티즘(RA)는 활막염에 의한 관절의 염증·파괴가 주된 병변으로 때로는 다양한 관절 외의 증상(혈관염, 간질성폐렴, 흉막염 등)을 일으키는 것으로 알려져 있다. 진단의 요점으로는 지속하는 관절의 염증을 확인하는 일로서 ACR(American College of Rheumatology)의 진단기준에 의해서 이루어지고 있다. 주된 소견으로는 아침 잠자리에서 일어났을 때 온몸이 굳어져 뻣뻣하며(이 증상이 1시간 이상 지속됨), 관절의 종창(3곳 이상, 손목, MCP·PIP, 대칭성), 피하결절, Rheumatoid 인자, X선 소견 등이 있으며, 이들 7개 항목 중 4개 항목 이상이 갖춰져 있으면 만성관절 류머티즘으로 진단을 내려도 된다.

내과치료의 주체는 면역이상에 바탕을 둔 염증을 약물요법으로 억제하는 것으로 두 단계의 치료방법으로 생각할 수가 있다. 먼저 관절의 염증에 의한 동통, 종창 등의 증상에 대해서 non-steroid성 항염증제(NSAIDs)로 대증요법을 한다. 다음은 anti rheumatic drug(DMARDs)로 면역이상의 억제를 기도한다. anti rheumatic drug로서 사용이 가능한 약제가 몇 종류 있으나 한 종류의 사용을 원칙으로 하고 있다.

효과가 불충분할 경우에는 병용요법을 하고 있으나, 그 혼합의 유효성에 대해서는 결론이 나와 있지 않다.

1. 기초요법

기초요법이나 류머티즘에 대한 교육, 일상생활, 재택 care 등 병원의료 담당자에 의한 폭넓은 care는 물론, 사회적으로도 신체장애를 가진 사람들에 대해 보다 적극적인 대응이 요구되고 있다.

2. 약물요법

a. RA가 의심되는 다발성관절염의 동통에 대해서:이 시기에는 관절증상을 나타내는 RA 이외의 질환도 포함되었을 가능성이 있어, 치료는 non-steroid성항염증제(NSAIDs)를 기본으로 증상의 경감을 목적으로 하고 있으나, 될 수 있는 한 RA인가 아닌가의 진단을 조기에 내리도록 노력해야 한다. RA로 확신이 되면 다음과 같이 조기 RA에 대한 대처를 한다.

NSAIDs로서는 속효성으로 비교적 비지속성인 것(short acting)과 중간형, 지속형 등의 것이 있으나 처음에는 short acting을 사용하는 것이 효과판정이나 약물의 교체가 쉬워진다. 사용할 약물을 바꿀 때에는 작용기전으로서 계통이 다른 약물을 선택한다.

b. 早期 RA:RA인 것으로 의문이 농후하거나 또는 조기에 RA로 확신이 된 증례에 대해서는 증상을 보아가며 상술한 NSAIDs에 추가하여 조기부터 DMARDs를 병용한다. 처음에는 부작용이 적은 것이나 있다 하더라도 경도의 것을 선택하여 효과가 나타날 때까지 2~3개월 간 상태를 관찰한다.

c. 진행기의 RA:진행성인 경우에는 NSAIDs에 추가해서 DMARDs 중에서 선택해 사용한다. 각각 항류머티스 작용은 강력하나, 환자에 따라서는 반응이 다르므로 유효한 것을 찾을 때까지 몇까지의 약제를 사용해 봐야 하는 증례도 있다. 치료경과 중 계속해서 염증반응이나 관절국소의 열감과 종창이 강한 경우에는 적은 용량의 steroid제 병용도 고려해 본다.

어느 약제이든 효과가 나타날 때까지는 1~3개월 정도가 걸리기 때문에 염증의 개선이 지연되고 있는 경우에는 약을 병용하면서 효과발현을 기다리되, 이 약의 부작용에 주의하면서 신중히 투여하도록 한다. 어느 약제이든 2~5개월 투약을 해도 효과가 없으면 다른 약으로 교체한다.

d. 난치의 증례, 관절 외의 증상을 동반한 증례:상술한 어떠한 방법으로도 효과가 없는 경우에는 methotrexate와 prednisolone을 혼합해서 사용한다.

이 방법의 치료는 그 유효성이 높으나 간장장애, 폐장염, 구내염, 소화기 증상 등의 부작용이 나타나기 때문에 증례를 선별하여 사용하는 것이 중요하다.

주로 사용되는 처방

만성류머티스에 사용되는 처방으로는 桂枝加朮附湯, 薏苡仁湯, 越婢加朮湯, 大防風湯, 疎經活血湯, 桂芍知母湯, 防己黃耆湯 등 많은 것이 있다.

가벼운 증상이나 中等症에는 한방 단독 요법도 가능하나 이 병증은 진행하고 있음을 염두에 두어야 한다. 활동성병변에 대해서는 DMARD(遲 性抗류머티즘 약제)를 병용하도록 한다.

염증이나 동통이이 심한 경우에는 항염증제의 병용이 필요하다.

한방치료는 진통효과와 함께 전신적인 몸의 condition 개선(冷症, 관절과 근육이 굳어지는 증상, 부종, 식욕감소, 피로감 등의 개선), 抗류머지즘의 효과를 목표로 한다.

발병의 초기로서 체력이 좋을 때는 越婢加朮湯, 越婢加朮湯合桂枝加朮附湯을 사용한다. 발병 초기에서 中期로서 輕症 및 中等症에는 桂枝加朮附湯, 桂枝加朮附湯合四物湯, 薏苡仁湯, 防己黃耆湯, 疎經活血湯 등을 많이 사용한다. Stage Ⅳ의 진행된 증례에는 大防風湯, 桂芍知母湯 등이 쓰여지고 있다.

그리고 전신증상의 개선에만 중점을 두는 경우에는 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘쫢湯 등을 사용하는 수도 있다.

간호상의 주의

치료를 담당하고 있는 자는 기초요법·운동요법의 중요성을 환자나 보호자에게 인식시킴과 아울러 신체에 과도한 부담을 주지 않도록 하고 규칙적인 생활을 하면서 안정을 충분히 취하도록 지도한다. 그리고 사용하고 있는 약물의 부작용이나 병발되는 합병증 등에 대해서 설명해 주고, 이러한 의심이 있을 때는 즉시 진찰을 받도록 한다.

약물요법의 중요성을 인식시키고 지시 한데로 복약을 할 것과 약의 부작용이라고 생각되는 증상이 나타나면 즉시 담당 의사를 찾도록 지도한다. 복약을 변경(양, 횟수, 시간대, 병용약 등)하고자 할 때는 반드시 주치의사와 상담을 하고서 실행하도록 지도한다.

간호를 담당하고 있는 자는 환자가 통증을 호소하고 있는 관절을 보호하도록 생활지도를 한다. 그리고 자조구(自助具)의 이용방법이나 신체의 회전방법 등에 대해서도 지도한다.

생활환경의 개선, 특히 현관, 복도, 난간, 계단, 목욕탕 등에서 안전하게 움직일 수 있도록 하고, 몸에 부담을 받지 않도록 개선한다. 가능하면 이상의 모든 주의를 기재한 류머티즘 책자를 만들어 환자 스스로 자신의 건강이나 요양관리에 마음을 쓰고 노력하도록 할 필요가 있다.

특히 이 병증은 아직 불치의 질병이기 때문에 일생동안 관리가 중요하며 사회적 경제적 문제 이외에 의료상의 문제도 있어단순히 의료자측의 노력만으로는 되지 않으므로 환자 스스로 자각해서 자기관리를 철저히 해야함이 요구된다.