뉴퀴놀론계 항균제에 의한 위막성대장염

갑작스런 설사·발열로 임상증상 시작
전신관리와 병행 염산반코마이신 대체 투여

부작용 발현기전

위막성대장염은 Clostridium difficile가 생산하는 독소에 의해 발증하는 것으로 증명된 질환이다. 즉, 항생물질의 투여에 의해 균교대현상이 일어나, 대부분의 항생물질에 내성을 갖고 장내상재균의 일종인 C. difficile이 증식하여, 이들이 생산하는 독소가 장관점막을 장애하여 염증이 일어난다는 C. difficile 원인설이 유력하다.

장점막표면에 염증성 물질에 의한 막과 같은 물질이 형성된다. 기염성이 강한 독소 엔테로톡신(톡신A 또는 D₁톡신)이 위막성장염의 주요 원인으로 생각된다. 그러나 반드시 C. difficile 또는 그 독소가 검출되는 것은 아니므로 다른 요인도 생각할 수 있다. 종래의 위막성대장염의 일반적인 기인약제로는 암피실린, 글린더마이신, 세팔로스폴린 등이 지적된다. 뉴퀴놀론계 항균제 오플록사신과 시프로플록사신은 혐기성균군에는 영향하지 않는다고 보고되고, 오플록사신을 투여했을 때 장내세균총 중에서 완전소실되는 균군은 Entero bacteriacae뿐이라고 보고되고 있고, 또 장내세균총의 95%이상을 편성혐기성균이 차지하고 있는 것을 감안하면 뉴퀴놀론계항균제는 장내세균총의 균교대현상에 영향을 주기 어렵다는 것을 예상할 수 있다. 뉴퀴놀론계 항균제는 마우스실험이나 임상 제1상시험에서 변중에 C. difficile 또는 그 독소가 대부분 검출되고 있지 않기 때문에 지금까지 위막성대장염을 일으키기 어렵다고 생각되어 왔다. 그러나 뉴퀴놀론계항균제 단독에서도 일어난다고 생각되는 증례도 있기 때문에 뉴퀴놀론계 항균제와의 관계는 부정할 수 없다.

복약지도와 모니터링법

임상증상으로서 갑작스런 설사, 발열로 시작되는 경우가 많다. 설사는 수양성인 것이 많고, 가끔 점막을 포함하고 있지만, 농이나 혈액이 혼입되는 일은 적다. 때때로 토마토케첩을 물에 풀어놓은 것 같은 혈변이 있다. 또 산통이나 복부팽만감을 동반하는 일이 있다.

또한 중증 질환을 갖고 있는 증례에서는 탈수, 쇼크, 대사성 아시도시스 또는 급성신부전을 일으켜 사망에 이르는 경우도 적지 않다. 발열은 가볍고 복부의 압통도 가벼운 편으로, 증상에 비해 소견이 가벼운 것이 일반적이다.

뉴퀴놀론계 항균제를 사용하는 경우에는 위막성대장염 등의 혈변을 동반하는 중증 대장염이 발현할 우려가 있는 것에 주의하여 환자의 상태에 충분히 주의하고 발열, 복통, 잦은 설사등 이상이 인정된 경우에는 즉시 약제의 투여를 중지하는 등의 적절한 처치가 필요하다.

환자 복약지도는 `뉴퀴놀론계 항균제 복용중, 또는 복용이 끝나고 수일 경과한 후에도 1일 2∼3회의 경변, 또는 잦은 설사, 복부 팽만, 복통, 발열, 구역 등의 증상이 나타나는 경우에는 즉시 의사에게 연락하도록 지도한다.

부작용 발현시 대처 및 대체약

항균제 투여에 의한 균교대증이 원인으로 생각되므로 우선 증상의 원인인 항균제를 즉시 중지하고, 전해질이나 혈액단백수혈 등을 한다. 또 각각의 임상소견에 대처한 전신관리를 실시한다. 이와 병행하여 직접요법으로서 C. difficile에 감수성을 갖는 항생물질의 경구사용이 가장 유효하다.

염산반코마이신은 장관에서 흡수되지 않는 성질과 C. difficile에 대한 최소저지농도가 2∼16μｇ/mL인 것으로부터 제1선택제로서 추천되는 약제이다. 투여법은 6시간마다 125㎎을 5일간 경구사용하는 방법이 일반적이다. 대장내시경으로 정상점막으로 회복된 것을 확인 후에 투여를 완료한다.

그러나 본제의 투여를 종료한 후에 증상이 재발했다는 보고도 있으므로 주의한다. 염산반코마이신과 같이 우수한 항균력을 갖고 본증상의 예방 또는 치료에 유효한 것으로는 메트로니다졸이 있다. 그러나 메트로니다졸은 염산반코마이신 보다 뛰어난 항균력을 나타내지만 장관에서 흡수되기 쉽기 때문에 장관내 농도가 얻어지지 않고, 유효율도 낮은 결점을 갖고 있다. 항콜린제는 장관운동을 억제하여 설사의 회수를 감소시키지만 장관내의 독소의 정체를 일으키기 때문에 투여하지 않는다.

임상소견

증례1

77세 여성. 요로감염증, 고혈압, 당뇨병이 있다.

노르플록사신 600㎎을 4개월간 투여했다. 2주째부터 설사, 혈변이 출현했지만 그후 설사는 경쾌. 8월에 설사, 혈변이 다시 증악하고, 발열, 백혈구의 증가도 인정됐다. 내시경으로 직장·S상 결장에 백색구상 융기성의 위막이 확인됐다. 위막부의 생검표본에서는 호중구 주체의 소원형세포침윤이 인정, 음와확장과 간질에는 부종과 소원형세포침윤이 보였다. 변중 C. difficile(-), CD톡신 음성이었다. 반코마이신 2g/day를 투여했지만 심부전 때문에 사망했다."

증례2

68세 남성. 주증상은 복통, 설사였다.

1993년 2월1일 요로감염증으로 오플록사신(300㎎/day)내복을 시작했다. 내복 10일경부터 하복부통이 출현했다. 그후 설사, 발열 등의 증상이 보이고 2월12일에 입원했다. 입원시 증상으로 신장 160㎝, 체중 47.4㎏, 체온 38.8도, 혈압 140/90㎜Hg. 빈혈, 황달없고, 심폐에 이상소견도 없었다. 하복부에 압통이 인정됐다.

 기타 특기할 만한 소견은 인정되지 않고, 입원시 검사성적으로서 백혈구증다와 핵좌방이동이 인정, ESR70㎜/hr, CRP 10.3㎎/dL으로 염증반응 양성이었다. 입원시 내시경소견으로 직장에서 S자상 결장에 걸쳐서 점막면은 부정상으로 황달색반구상의 위막이 산재하고 있다.

임상경과로서 오플록사신에 의한 위막성대장염으로 진단되어 약제를 중지함과 동시에 반코마이신의 내복을 시작했다. 이후 증상은 신속하게 호전됐다. 반코마이신 투여 5일후의 내시경소견에서 위막의 소실을 확인했다. 또 입원시에 C.difficile의 D₁톡신의 검색을 했지만 양성이었다. 반코마이신의 투여는 5일째였지만 그후 증상의 재발은 인정되지 않았다.