β차단제에 의한 심부전

부작용 발현 기전

심부전이란 심장의 기능이 저하되어 전신으로 보내지는 혈액량(심박출량)이 현저하게 감소, 혈액이나  산소를 전신의 조직에  충분히 순환시키지 못하는 상태이다. 심부전 시에는 심장의 펌프기능이 저하하기 때문에 서서히 심박출량이나 혈압의 저하가  일어나기 때문에 이에 따라 여러 가지 생리적인 대상기구가  작용하여 생리적 병태가 나타난다. 즉, 심부전에 의한 혈압의  저하는 교감신경계의 항진이나 레닌 안지오텐신계 등의 부활에 의해서  심근수축력의 증대나 저항혈관의 수축등을 일으킨다.  동시에 순환혈액량이나 정맥순환의 증대에 의해 혈류량을 증대하기  위한 반응도 일어난다. 대상성 심부전의 안정상태에서는 이 대상기구에 의해서  심장의 박출이 유지되기 때문에 대상기구가 붕괴되면 심부전의 악화가 생긴다.

  심장에서의 교감신경계 작용은 일부 β2수용체  등의 기여도 알려지고 있지만 주로 β1수용체를 매개하여 발현된다. 심장β1수용체는 심박출력(심근수축력이나 심작수등)을  직접적으로  제어하고 있기 때문에 β차단제는 심박출을 직접 제어하고 심부전증상을 유발하는 일이 있다. 이것은 내복 β차단제만이  아니라 본래 전신작용을 목적으로 하고 있지 않은 점안약에 의해서도 발생할 수 있다.

  다만 심부전 시에  보이는 생리학적 대상기구(심근수축력의  증대, 저항혈관의 수축, 혈류량의 증대등)는 결과적으로 약한 심장에 더욱 부하를 주는 결과가 된다. 또  국소에서 안지오텐신은 심장의 비대나 선유화를 촉진한다. 체액량의 증대에 동반하는 전부하의 증대는 전신의 부종을 부르고, 좌실전부하의 증대는 폐순환의 울혈을 일으켜 폐수종을 부른다. 따라서 β차단제는  심부전증상 그 자체 대해서는 이것을 악화시키지만 반대로 중·장기적으로는 심부전을 동반하는 생리학적 악순환을 단절시킬 수 있는 가능성이 있다. 사실 심부전환자에 대한 β차단제의  점증투여가 그 예후를  개선시킨다는 보고가 있다. 심부전환자에게 β차단제가  투여되는 일이 있으므로 처방검사나 복약지도 시 주의가 필요하다.

복약지도와 모니터링

  점안제: 점안제 이외의 β차단제는 주로 고혈압이나 협심증이라는 순화기계 질환에 대해 사용되기 때문에 심부전환자에게  실수로 β차단제를 투여하는 일은 거의 없다.  따라서 복약지도시 가장 문제가 되는 것은 점안약에 의한 부작용의 위험성이다.

  β차단 점안제의 복약지도는 우선 환자가 위험인자를 갖고 있는가를 확인하는 것이다.  특히 β차단제에  의한 심부전증상을 피하기 위해서는 심부전이 있는 환자에게는 투여하지 않는 것이 가장 좋은 방법이다. 또 그밖에도 위험인자로서 전도장애나  서맥등의 심질환, 심억제작용이 있는 약제의 병용,  호흡기계질환(천식, 만성폐색성폐질환), 대상저해제의 병용등을 들 수 있다.

  한편 점안된 약이 전신으로 이행하는 것을  방지하기 위해서는 점안액의 적정사용에 관한 복약지도를 하는 것이 중요하다. 점안약은 2방울이상 투여하면 전신으로 이행하는 약의 양을 증가시킬 뿐이므로 1회 1방울을 준수하도록 지도한다.

  경구제: β차단제의 경구제는 고혈압, 협심증,  부정맥, 본태성진전과 다양한 병태에 대하여 사용된다.  따라서 복약지도의 내용도 그 질환에 따라서 다소 차이가 있다.  그러나 어떠한 경우도 심부전이나 과도한 강압, 전도장애 등을  방지하기 위해서는 그 전구증상을 지도하여 부작용을 조기에 발견할 수 있도록 지도하는 것이 포인트가 된다. 즉, 심박출력의 저하나 과도한 강압은 현기증, 떨림, 동계, 숨참 등의 형태로 나타나기 때문에 이들 증상이  보이는 경우는 즉시 의사에게 진찰받도록 지도한다. 이들 증상은 투여초기에 일어나기 쉽기 때문에 β차단제를 처음 복용하는 환자는 작용기전등도 포함하여 이들 부작용의  전구증상을 지도해  두는 것이 바람직하다.

또 장기간 투여받는 환자가 β차단제를 갑자기  휴약하면 교감신경유사작용이 발현하고 협심증이나  심근경색 등의 증상이  악화되는 일이 있다. 따라서 치료효과가 안정되어  있는 환자에서 경미한 전구증상을 느꼈다고 해서 갑자기 휴약하면 만약 그것이 약제에 기인하는 것이 아닌 경우에는 오히려  위험하다는 것을 지도한다. 환자 개개의 상태에 따른 적절한 복약지도를 하는 것이 중요하다.

부작용 처치 및 대체

  현기증, 떨림, 동계, 숨참등의 증상이  보이는 경우는 즉시 순환기 전문의의 진단을 받도록  한다. 이때  β차단제를 사용하고 있다는 것을 전달하고 그  종류, 투여량등을  가능한한 상세하게 전달하는 것이 중요하다.

  β차단제의 내용제에 대해서는 환자의 대상질환이나  병발증 등에 따라 크게 다르기 때문에 각각의  질환(고혈압, 협심증, 본태성 진전 등)에 따른 약물선택에 관한 서적을 참고하기 바란다.

  β차단제의 점안액이 녹내장이나 고안압증에 사용되는  경우는 프로스타글란딘계 약제인 시트룰린, 콜린작동성 약제인 염산필로카르핀등이 대체약이 된다. 카르바콜등의 콜린작동성약제는 전신작용으로서 심부전증상의 가능성을 부정할 수 없으므로 주의가 필요하다.

같은 부작용을 일으킬 수 있는 기타 약제

  칼슘길항제 중에서도 심억제작용이  강한 페닐알킬아민계  약제나 이보다 약한 심억제작용을 하는 벤조디아제핀계 약제는 울혈성심부전을 증악시키기 때문에 신중투여해야 한다. 또 퀴니딘이나 프로카인아미드로 대표되는 항부정맥제도 심억제작용이  강하여 울혈성심부전을 증악시킬 수 있기 때문에 신중투여해야 한다.

임상소견

  심부전이 있는 환자에게 상용량의 β차단제를  투여하면 심부전의 악화가 일어나는 것은 다  알고 있는 사실이지만  본래 전신작용을 목적으로 하지 않는  β차단제의 점안액에 의해서도  심부전증상이 증악한 증례가 보고되고 있다.

증례

72세 여성 심부전환자로 티모롤 점안후 심부전이 증악. 동맥의 선유화를 동반하는 류마티즘성 심질환과  울혈성심질환을 앓고 있어, 디곡신과 이뇨제에 의한 치료를 받고 있다. 안과의가 필로카르핀 점안액을 0.25% 티모롤 점안으로 변경한 결과, 체중이 증가하고 2주후에는 울혈성심부전이  증악했다. 이뇨제를 증량했지만 개선되지 않고 10일후에는 심박수가  40/min까지 저하했다. 디기탈리스중독이 의심되어 입원했지만 혈청중  디곡신농도는 치료농도역내였다. 디곡신의 투여를 중지했지만 서맥은 개선되지 않았다. 그후 약간의 증상개선이 인정되었기 때문에 퇴원했지만 퇴원후 티모롤을 필로카르핀으로 전환한 결과 체중은 3.7㎏ 감소하고   심박수도 104/min이 되었다.