NSAIDs에 의한 간질성신염

신장계에 대한 유해작용

非스테로이드성소염진통제(NSAIDs)는 腎臟계에 대한 유해작용으로서 체액·전해질균형 이상, 급성신기능부전, 간질성신염을 동반하는 네프로제증후군 및 신유두괴사 등을 발현한다.

NSAIDs 사용에서 가장 많이 인정되는 나트륨 및 수분저류는 실제로 모든 환자에게 생기는 작용이지만 임상증상으로서 부종이 인정되는 것은 5%이하이다. 이 빈도는 위험인자를 갖고 있는 환자에서는 이보다 높게 나타난다. NSAIDs에 의한 수분저류는 투여중지에 의해 회복되는 전형적인 양성 유해작용으로 그 대처는 비교적 쉽다.

한편 나트륨저류나 고칼슘혈증 등의 기타 전해질이상도 NSAIDs에 의해 유발된다. 또 이 전해질이상은 신기능장애를 일으키는 고위험군이기도 하다.

임상적 견해에서 가장 주의해야 할 유해작용은 혈행동태가 관여하는 급성신부전이다. 이것은 투여전부터 신혈류저하가 있는 환자에서 생기기 쉽다. 일반적으로 이와 같은 위험인자를 갖는 환자의 신장에서는 혈류와 기능을 유지하기 위해서 혈관을 확장시키는 프로스타글란딘류의 생산이 항진하고 있다. 반대로 NSAIDs 본래의 약효·약리에 관한 주요 작용기전으로는 아라키돈산 대사경로에서 사이클로옥시게나제(COX)를 저해하고 프로스타글란딘류의 생산을 억제하여 항염증작용을 발현하는 것이다. 따라서 NSAIDs에 의한 신기능장애에서도 약효·약리가 같은 프로스타글란딘류 생산억제(주로 PGE₂, PGI₂ 합성억제)를 매개한 신혈류저하에 기인하여 발현한다.

급성신부전은 NSAIDs의 지속적인 투여를 받고 있는 환자의 0.5∼15에서 발현한다.

간질성신염을 동반하는 네프로제증후군의 발증빈도는 낮은 편으로 발증에 관여하는 NSAIDs를 조기에 중지하는 것에 의해 회복된다. 각기업의 부작용 정보에 따르면 대부분의 모든 NSAIDs의 동물실험에서 만성적인 투여에 의해 신유두괴사가 유발되고 또 임상보고에서도 몇개의 증례가 보고되고 있다. 이 신유두괴사는 NSAIDs에 의한 신장계에의 유해작용 중에서 비가역적인 작용이다.

부작용 발현 기전

간질성신염은 앞에서 설명한 급성신부전과 같이 NSAIDs에 의한 신기능에의 유해작용 중 하나이다. 간질성신염의 발현기전은 알레르기성반응, 약제과민성반응에 의한 것이다. 임파구의 증가와 활성화도 관여하고 있다고 생각된다. 또 간질성신염은 일반적으로 돌발성 발증형태를 나타낸다.

복약지도와 모니터링법

간질성신염을 동반하는 네프로제증후군에 대한 환자의 자각증상으로는 부종, 빈뇨 그리고 포말樣뇨가 있다. 알레르기성 간질성신염의 전반적인 증후로는 발열, 易피로감, 약진, 말초의 호산구 증가, 호산구뇨증 및 결신 등이다. 뇨침전에는 현미경적 혈뇨와 농뇨가 포함된다. 네프로제증후군에서는 단백뇨가 특징적이다. 신기능장애는 징후가 가벼운 것부터 중증인 경우까지 다양하다. 따라서 환자에 대한 복약지도는 `열이 난다. 쉽게 피로해진다. 피부에 발진이 생긴다. 뇨의 상태가 변한다' 등의 구제적인 표현으로 초기 자각증상을 미리 설명해두는 것이 필요하다.

간질성신염을 동반하지 않는 네프로제증후군은 지극히 드물지만 페노프로펜, 슐린닥 및 디클로페낙의 투약을 받고 있는 환자에게서 보고가 있다. 반대로 네프로제증후군을 동반하지 않는 간질성신염도 몇 개의 보고가 있는데 이들은 실제로는 알레르기성 간질성신염이 존재한다고 생각된다. NSAIDs에 의한 네프로제증후군의 발현은 지연성으로 2주부터 18개월에 발증한다.

부작용 처치 및 대체약

NSAIDs에 의한 간질성신염을 동반하는 네프로제증후군은 가역적인 유해작용이다. 간질성신염이 발현된 경우에는 즉시 원인약제인 NSAIDs의 투여를 중지하는 것이 원칙이다. 간질성신염에 의해 장애를 받았던 신기능이 회복되기까지는 NSAIDs의 투여를 중지하고 1개월에서 1년을 필요로 하는 경우가 대부분이다. 그 동안에 일부 환자에게는 혈액투석이 필요한 경우가 많다. 그리고 보조적인 치료로 고혈압의 조절과 적절한 식사·영양관리도 중요하다. 프레드니솔론 등의 스테로이드에 의한 치료가 효과적이라는 보고도 있다. 경험적으로 부신피질스테로이드가 유효하지만 실제로 회복을 촉진하고 있는가에 대해서는 반드시 확실한 것은 아니다. NSAIDs에 의한 간질성신염의 발증에 관한 위험인자는 아직 확실하게 밝혀지고 있지 않다. 고령은 위험인자로 작용할 가능성이 있는데 NSAIDs의 장기투여를 받고 있기 때문에 그 비율이 더욱 높아지는 것으로 생각된다. NSAIDs 중에는 페노프로펜 투여시에 발증하는 경우가 가장 많다고 보고되고 있다.

참고로 NSAIDs에 의한 신기능저하를 회피·저감화하기 위해서는 체내에서 소실이 늦은 약제를 피하고 슐린닥과 같이 미변화체의 신배설이 적은 약제를 선택한다. 또 초회투여시에는 소량에서 시작하는 등의 배려도 필요하다.

부작용을 일으킬 수 있는 기타 약제

NSAIDs와 같이 간질성신염을 발증할 가능성이 있는 약물로는 티아지드계이뇨제나 페니실린계·세파로스폴린계 등의 항생물질을 들 수 있다. 그밖에 프로세미드, 알로프리돌, 설파제, 리팜피신 및 페니토인 등에서도 간질성신염이 일어날 수 있다.

임상소견

증례1

27세 여성. 약 3개월전 오심, 두통이 출현하여 이브프로펜을 자주 복용함. 그후 易피로감, 오심, 구토, 설사가 출현. 신기능장애와 양측 신종대가 인정되는 급성신부전으로 입원. 검사결과 급성간질성신염으로 진단되어 이브프로펜을 중지하고 프레드니솔론 30㎎을 투여한 결과 신기능은 신속히 개선되어 4주째에는 뇨이상 소견도 소실됐다

증례2

급성신부전 때문에 입원한 62세 여성. 3주전부터 티아프로펜산이 투여됨. 신생검에서 세뇨관 간질성신염이 인정됨. 약물투여를 중지하고 전해질이상의 보정을 함. 6개월후 신기능은 거의 완전히 회복됨