프로파페논에 의한 심실빈맥·심실세동

심장구조 설명후 복용약과 부정맥관계 설명
항부정맥제 투여초기 심전도·모니터 감시
부작용 발현기전
프로파페논은 강력한 Na채널 억제작용이 있는데 그 항부정맥작용은 Na<&23650>이온이 세포내로 급속하게 유입됨에 따라서 형성되는 활동전위 0相의 Vmax를 저하시키는 것에 의해 발생한다. 즉, Vmax가 저하함으로써 자극발생이 억제될 뿐만 아니라, 세포간의 흥분전도도 억제되어 강력한 항부정맥작용을 발휘한다. 그러나 심실내에서 전도억제가 균일하지 않은 경우에는 전도가 지연되는 영역과 정상에 가까운 전도를 하는 영역사이에서 흥분 선회가 일어나 심실빈맥을 만들게 된다. 세동의 발생기전은 아직 명확하지 않은 부분이 많지만, 심근세포의 무질서한 흥분이 일어나 조직의 율동적인 수축을 소실한 상태를 말하는 것으로, 일반적으로 기외수축이 원인이 되어 발생한다. 세동이 심실에 일어난 경우에 심실세동이라고 부르고 일반적으로 혈행동태의 유지가 곤란해지고 빈맥의 시작과 함께 혈압저하가 일어나 의식을 잃는 일도 있다. 또한 심실세동으로 이행하여 급사하는 일도 있다.

복약지도와 모니터링법
환자에 대해 처음으로 심장기능과 부정맥이 나타나는 기전을 심장의 그림을 그리면서 설명하고 다음으로 복용하고 있는 약제와 부정맥과의 관계에 대해서 설명한다.

프로파페논의 약물동태 추이는 용량과 직선적인 관계를 나타내는 것이 아니라, 용량과 함께 바이오어빌리티는 증가하고 혈장클리어란스는 감소한다. 유효치료역은 이전에는 0.5∼2.0ℓ/mL라고 했었으나 그후 검토에 의해 이 약물의 체내동태는 개인차가 크고, 또 주대사물인 5-하이드록시프로파페논의 병용과 함께 부작용이 발생한다는 보고가 되고 있는등 TDM의 필요성이 지적되고 있다.

부작용 발현시 대책 및 대체약
최부정맥작용은 혈중농도가 낮을 때 일어나기 쉬우므로 특히, 항부정맥제의 시작직후 및 증량 직후에는 심전도, 모니터 등 충분한 감시를 해야 한다.

심전도 등에서 최부정맥이 의심되거나 진단된 경우는 즉시 원인이 되는 약제의 투여를 중지한다. 심실빈맥이나 심실세동과 같은 중증 부정맥의 경우에는 집중관리가 필요하다. 특히 Ⅰ군약에 의한 심실성부정맥의 경우, 다른 Ⅰ군약을 이용하는 것으로 부정맥을 악화시킬 수 있으므로 주의한다.

심실성부정맥 중에서도 빈맥이 180/min 이하로 비교적 느린 심실성빈맥에서는 쇼크를 나타내지만, 의식·호흡도 유지되는 경우가 있다. 이와 같은 경우는 리도카인을 제1선택제로서 1㎎/㎏을 정주한다. 그래도 무효한 경우는 전기제세동을 하는데 의식이 있는 경우는 그대로 하면 통증을 동반하기 때문에 디아제팜이나 티오펜탈을 정주한다. 이 경우 호흡억제에 주의해야 한다. 심실세동을 나타내는 경우는 즉시 CPR을 실시 세동을 제거한다.

같은 부작용을 일으키는 기타 약제
최부정맥작용은 크게 분류하면 기존의 부정맥의 증악과 새로운 부정맥의 출현으로 나눌 수 있다. 이들은 그 항부정맥제가 갖는 본래의 작용에 기인하는 경우가 많다. 최부정맥작용을 일으키기 쉬운 인자로서 혈중농도에 영향하는 간·신기능이상, 전해질이상, 저단백혈증, 교감신경의 긴장, 심부전의 존재 등을 들 수 있다. 이들 인자가 존재하는 경우에는 소량에서 투여를 시작하는 편이 안전하다. 최부정맥작용은 모든 항부정맥제가 갖는 부작용이지만, 특히 심실빈맥이나 심실세동과 같은 중증 최부정맥을 유발하는 약제로서 Ⅰ군 및 Ⅲ군에 속하는 약제가 알려지고 있다. 항부정맥제 이외에서도 항생물질, 향정신제, 스테로이드제 등의 약제에서 최부정맥작용이 확인되고 있어, 투여시에는 주의가 필요하다.

항부정맥 이외에서 최부정맥작용을 초래하는 약제로는 항균제 및 항생물질(펜타미딘, 에리슬로마이신, 클로루킨 등)과 항정신제(삼환계 항우울제, 사환계항우울제, 페노티아딘, 리듐염 등)과 스테로이드제 등이 있다.

증  례
대동맥협착겸 폐쇄부전증 및 증폭변폐쇄부전증으로 진단되고, 또 발작성심방세동(심박수 190/min)을 합병한 심부전환자(73세, 남성)에게 디기탈리스, 프로카인아미드, 퀴니딘을 투여했지만 무효했다. 카테콜아민의 투여에 의해 심부전과 심방세동이 개선됐지만 그후에도 심실성기외수축의 빈발 및 단시간의 발작성심방세동의 발생이 인정됐기 때문에 프로파페논(450㎎/day, 分3)의 투여를 시작했다. 투여후, 상실성 기외수축은 뚜렷하게 감소되고, 발작성심방세동도 전혀 생기지 않게 됐다. 그러나 투여 4일째 환자는 갑자기 의식이 없어지고 심전도는 단형성 심실빈맥에서 동정지로 급속하게 변화를 일으켰기 때문에 즉시 심폐소생술을 시작했지만 반응없이 사망했다.