테가푸에 의한 안정협심증

심질환의 기왕력·고혈압·고지혈증환자 주의
부작용엔 니트로글리세린 설하투여등 대증요법

부작용발현기전

자세한 기전은 아직 밝혀지지 않고 있으나 5-플루오로루라실(5-FU)에서 발현되는 두중, 흉통, 발작의 경과, 심전도의 변화나 아초산제의 유효성 등이 일치하는 것으로 보아 5-FU와 같은 관동맥 경련에 따른 심근허혈에 의한 것으로 생각된다.

5-FU에서 생기는 협심증의 발증기전도 아직 명확하게 밝혀지고 있지는 않으나 심근세포에 대한 직접작용, 자기면역기구, 혈관에 대한 작용인자의 생성 등의 가능성을 들 수 있다. 그러나 심근증이나 심근염에서는 흉통이 그다지 확인되지 않는 것이나 5-FU의 초회투여에서도 흉통이 생기는 등으로 미루어 볼 때, 자기면역기구가 관여할 가능성은 낮은 것으로 보고 있다.

흉통의 형태나 아초산제의 유효성 등으로 볼 때 관동맥의 경련에 의해 생기는 심근허혈이 흉통이 원인일 것으로 생각된다. 또한 최근에는 5-FU가 fluoro-β-alanine으로 대사되어 TCA회로를 장애함에 따라 ATP의 생산이 억제되어, 관동맥의 경련이 유발되는 것으로 보고있다.

복약지도와 모니터링법

약 200례를 대상으로 한 조사에서 테가푸에 의한 협심증의 발현은 확인되지 않아, 그 발현빈도는 많아도 수백명중에 한명 정도로 낮지만 일단 발현된 경우 그 대응이 늦으면 치명적일 수 있기 때문에 주의가 필요하다.

협심증의 기왕력이 없어도 테가푸에 의해 안정협심증이 발현된 예가 있어, 부작용을 일으키는 요인을 특정할 수는 없지만 우선 안정협심증의 위험인자인 심질환의 기왕, 고혈압, 고지혈증, 흡연상황 등을 환자나 약력 등을 이용하여 정보 수집한다.

그리고 해당되는 점이 있는 환자를 중심으로 안정협심증의 징후가 보이지 않았는가를 주의하여 살펴본다. 특히 투여초기에는 충분한 경과관찰이 필요하다.

환자에게는 투여시작시 누구에게나 일어날 수 있는 증상은 아니지만 만약 안정시나 취침중에 갑작스런 흉부의 불쾌감이나 조이는 듯한 느낌, 고통 등을 느끼면 복약을 중지하고 즉시 의사에게 연락하도록 지도한다.

또 투여시작부터 10일 정도의 기간은 앞에서 설명한 증상 등이 없는지 확인하도록 한다. 의사에게는 테가푸에 의해 안정협심증이 발현될 가능성이 있다는 정보제공을 한다.

부작용 발현시의 대책 및 대체약

흉부의 불쾌감 또는 전흉부통등 협심증의 징후가 인정되면 즉시 테가푸의 투여를 중지한다. 10∼20분에서 자연소실하는 경우도 있는데, 증상의 정도를 관찰하면서 필요에 따라서 니트로글리세린 설하투여나 초산이소소르비드 지속점적 등에 의한 대증요법을 실시한다.

테가푸의 대체약으로는 플루오로루라실계 약제를 피하고 다른 항종양제를 선택한다.

같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제

앞에서 설명한 것과 같이 5-FU에 의한 심독성의 보고를 자주 볼 수 있다. 5-FU를 정맥내 투여하는 경우 투여후 협심증상이 발현되기까지 대부분 수시간에서 2일전후로 테가푸보다 수일 빠르게 발현되고 있다. 그 이유는 테가푸에 비해서 부작용을 발현하는 매체로의 대사과정이 짧기 때문으로 생각된다. 5-FU에서는 외용에서도 흉통발작을 일으킨 예가 있다.

또, 카르모푸나 독시플루리딘 등 다른 플루오로우라실계 약제에서도 같은 부작용을 발현할 가능성이 있다.

다른 심독성을 갖는 항암제로서 아드리아마이신, 다우노마이신 등이 알려지고 있고, 심근에 대해서 축적성의 부작용을 나타낸다. 여기에는 프리라지컬에 의한 과산화반응이 관여하여 테가푸의 심독성발현과는 다른 기전이 시사되고 있다.

임상소견

증례1 53세 남성

부작용발현까지 투여량·투여기간: 테가푸 600㎎/day 6일간(3.6g)

테가푸 투여시의 병용약제: 딜티아젬 120㎎/day

부작용 발생시의 소견: 5-FU 500㎎, 시타라빈 20㎎, 마이토마이신C 4㎎ 점적정주, 24시간후부터 냉한을 동반한 흉통. 심전도상 ST, T파의 증고가 인정되었다. 8시간정도로 정상화. 딜티아젬 120㎎/day의 투여를 시작했다. 초회 항암제 투여 16일째부터 테가푸와 우라실을 1:4의 비율로 배합(UFT)하여 투여를 시작. 그 6일째부터 연일 냉한을 동반하는 전흉부통, 2∼3시간에 자연 완해. 흉통시에 ST 상승이 인정되었다.

그후 치료경과: 테가푸의 투여를 중지하고 딜티아젬 240㎎/day으로 증량. 그후 재발없음

증례2 60세 남성

부작용 발현까지 투여량·투여기간(총투여량): UFT를 테카푸로서 400㎎/day 4일간·담낭염 병발 때문에 4일간 휴약후 내복시작 2일간(2.4g).

테가푸 투여시의 병용약제: 마이토마이신C 6㎎ 정주

부작용발현 시의 소견: 수면 중에 전흉부통, 20분후 자연소실. 부하테스트에서 심전도 ST상승을 동반하는 흉통이 인정되었다.

그후 치료경과: 테가푸의 투여를 중지하고 니트로글리세린, 니페디핀, 니코란딜, 초산이소소르비드 투여에 의해 흉통 발작은 확인되지 않았다. 약2개월후 FT600㎎/day 내복을 시작, 6일째 아침, 전과 같은 심전도변화를 동반한 흉통발작이 출현. 그후 challenge test에서도 내복 3일째 같은 변화가 확인됐다.