세펨계 항생물질에 의한 출혈경향

비타민K 이상소비에 의해 출혈경향 발현
β락텀계, 혈소판응집능력 장애 출혈경향 생성

지혈과 부작용발현 기전

지혈이란 여러 가지 원인에 의해 혈관이 손상을 받았을 때에 생기는 출혈이 멈추는 현상으로, 보통은 3단계로 구분된다. 제1단계는 손상을 받은 혈관의 수축에 의한 혈류의 감소, 제2단계는 콜라겐, ADP 등에 의한 혈소판의 활성화와 응집에 의한 혈소판혈전의 생성(1차지혈), 제3단계는 여러 가지 혈액응고인자에 관여하는 혈액응고계 반응의 진행에 의한 안정된 응고혈전의 생성(2차지혈)이다.

혈액응고계 반응은 비교적 서서히 진행하는 내인계 경로와 신속하게 진행하는 외인계 경로로 나뉘며, 모든 경로가 최종적으로 안정된 피브린을 형성한다. 이들 혈액응고인자 중에 제Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ인자는 그 생합성에 비타민K가 필요하여 비타민K 의존성혈액응고인자라고 한다.

이와 같이 지혈에는 혈관, 혈소판, 혈액응고반응 3가지가 상호협력하여 이뤄진다. 따라서 이들 3가지중 하나가 장애되면 정상적인 지혈이 진행되지 않고, 출혈경향이 발현하게 된다.

보통, 세펨계항생물질에 의한 출혈경향의 기전으로는 다음과 같은 ①혈소판응집기능의 장애, ②비타민K의 합성장애, ③비타민K의 이상소비 등을 들 수 있다.

<비타민K의 합성저해>

앞에서 설명한 것과 같이 비타민K는 어떤 혈액응고인자의 생합성에 관여하고 있기 때문에 생체내에서 비타민K가 부족되면 출혈을 일으킨다. 보통, 비타민K는 녹색채소에 많이 포함되어 있어서 식사로 충분한 섭취가 가능하다. 또 어떤 장내세균은 장관내에서 비타민K를 생성하고 있다.

경구섭취가 불충분 또는 비경구영양의 환자에서 세펨계 항생물질과 같은 광대역스펙트럼의 항생물질을 사용하면, 장내세균총이 억제되어 비타민K의 합성이 장애되어 비타민K의 결핍을 만든다고 생각된다.

<비타민K의 이상소비>

3위의 측쇄에 N-메틸테트라졸티오메틸基(MTT기)를 갖는 세펨계항생물질이 투여된 환자에서, 출혈경향이 많은 요인으로는 세펨계항생물질이 비타민K의 이상소비를 초래하는 것을 지적할 수 있다.

MTT기를 갖는 세펨계항생물질은 비타민K사이클을 차단하여 비타민K의 재이용을 막고, 비타민K의 부족을 초래, 비타민K 의존성 혈액응고인자의 생합성을 저해함에 따라 출혈경향을 만드는 것으로 보고되고 있다.

이와 같이 세펨계 항생물질에 의한 출혈경향의 기전으로는 여러 가지 요인을 생각할 수 있는데, 실제 임상에서는 비타민K의 이상소비에 의한 출혈경향의 발현이 가장 많다고 생각된다.

복약지도와 모니터링법

출혈경향을 발현시킬 가능성이 있는 세펨계항생물질을 투여하고 있는 환자는 토혈·하혈 등의 소화관출혈, 피하출혈반·점상출혈반, 혈뇨, 비출혈, 치육출혈, 피부마찰과상·주사부위·수술상처 등의 출혈에 주의해야 함과 동시에 환자에게도 이와 같은 증상이 발현될 경우에는 즉시 연락하도록 지도한다. 또 프로트롬빈시간(PT), 활성화부분 트롬보프라스틴시간(APTT), 트롬보테스트(TT), 헤파플라스틴테스트(HPT), PIVKAⅡ 등의 혈액응고검사나 혈소판응집 검사(Plt.agg) 등을 정기적으로 모니터링하는 것이 바람직하다.

부작용발현시 대책 및 대체약

세펨계 항생물질에 의한 출혈경향은 ①비타민K의 섭취부족, ②경구섭취불량 또는 비경구영양, ③간장애, ④신장애, ⑤고령자 등의 환자에서 발증하기 쉬우므로 이들 환자에게 투여할 경우에는 비타민K를 예방적으로 투여해 두는 것도 유용하다.

출혈경향이 의심되는 경우에는 해당 약제의 사용을 중지하고 다른 항생물질(β락텀계 이외의 항생물질)로 변경함과 동시에, 비타민K₂ 주사제 10∼20㎎을 정맥내 투여하는 것이 유효하다.

부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제

<혈소판응집능력을 장애하여 출혈경향을 만드는 약제>

혈소판의 응집능력을 장애하여 출혈경향을 만들 가능성이 있는 약제로는 아스피린, 비스테로이드계 항염증약, 혈소판응집저해제(디피리다몰 등)이나 기타 β락텀계 항생물질 등이 있다.

<혈액응고이상을 일으킬 가능성이 있는 약제>

약제성 혈액응고이상에 관한 검토는 아직 충분하지 않지만, 비타민K 관련 혈액응고이상을 만들 가능성이 있는 약제로서, 와파린(부작용이 아니라 비타민K 저해작용이 주작용), 페니토인, 비타민A·D의 대량섭취 등을 들 수 있다.

임상소견

증례1

69세 여성, 뇨로감염증

인자: 장관영양

사용약제: Latamoxef 2g/day, 7일간

주소: 피부마찰감·주사부위의 출혈

처치: 비타민K₂ 점적정주

주요 검사치·출혈시간:>15min(3min), PT:72.8sec(14.7sec), APTT:148.5sec(48.0sec), TT:600sec이상, HPT:600sec이상, PIVKAⅡ:.50AU/㎖

증례2

83세 남성, 폐렴

인자: 중심정맥영양, 악성종양

사용약제: Latamoxef

주소: 구강내, 카테테르사입부, 인공항문부 출혈

처치: 비타민K₂

주요 검사치·APTT : >200sec(47.6sec), PT(활성도): 7%(65%), PIVKAⅡ:.80AU/㎖(7.2AU/㎖)