ACE저해제에 의한 혈관부종

<연재를 시작하며〉
의약분업의 정착과 함께 복약지도의 중요성이 강조되어 가고 있다. 부작용 예방을 위해 약사는 의약품에 대한 전반적인 정보와 함께 부작용 정보, 초기 증상 등을 바르게 전달하고 항상 환자의 상태를 모니터링하는 자세가 필요하다. 이에따라 본지는 약사들의 복약지도에 도움이 되고자 약물별로 다발하는 부작용에 대해서 `복약지도와 부작용 모니터링'이라는 제목으로 연재를 시작한다. 모쪼록 복약지도에 많은 도움이 되었으면 하는 바램이다.


ACE저해제는 고혈압치료약의 제1선택제로 범용되고 있다. ACE저해제의 주요 부작용으로는 기침, 피진, 저혈압, 혈관부종, 호중구감소, 미각이상, 단백뇨 등이 있다. 이중 혈관부종은 안면, 안검, 구강내, 舌咽頭 등에 빈발하고 기도폐색을 일으켜 치사성을 나타내는 일도 있는 중증 부작용으로 주의가 필요하다.

역  학

ACE저해제에 의한 혈관부종의 발현율은 0.1∼0.2%라는 보고가 대부분이고, 비교적 발현율이 높다는 리시노프릴은 0.5%정도를 나타내고 있다.

ACE저해제에 의한 혈관부종의 약60%는 투여시작후 1주이내에 발현하는 것으로 알려지고 있는데 초회투여 수시간이내에 발현하는 경우도 가끔 있다. 그러나 12개월이상 투여에서도 일어나지 않았다는 보고도 있다.

병  리

ACE저해제에 의한 혈관부종은 혀, 연구개, 후두성문부 등에 발현하는 일이 많고 다른 약제에 의한 혈관부종에 비해 피진의 합병례는 유의하게 적다고 한다. 부종의 진행은 급격하여 수시간단위에서 치사적인 기도폐색에 빠지는 예도 있다.

또 혈관부종은 하부소화관에도 일어나 구강인두부종 발현 전에 복만감, 또는 복통을 보일 가능성이 있다.

발현기전

ACE저해제에 의한 혈관부종의 발현 예를 살펴보면 알레르기력이 있는 예는 적어 면역반응이라기 보다는 약리반응의 결과로 일어나는 것이 주류이다. 기전의 하나로서 ACE저해제에 의한 브라디키닌의 분해저해를 생각할 수 있다.

브라디키닌은 키니나제Ⅰ(carboxypeptidase N)과 키니나제Ⅱ(ACE)에 의해 불활성화 된다. 때문에 ACE 저해제에 의해 국소조직에서의 브라디키닌의 분해가 저하하여 브라디키닌활성이 증가함에 따라서 염증, 혈관부종, 혈관투과성의 변화 등이 일어나 혈관부종이 된다고 생각된다. 이밖에 ACE에 의해 불활성화 되는 서브스턴스-P(substance-P)나 혈관확장성의 프로스타글란딘 등의 관여도 시사되고 있다. 일반적인 혈관부종은 키니나제Ⅰ 즉 carboxypeptidase N의 결핍과 관계가 있다고도 알려지고 있다. 유전적으로 혈관부종이 있는 환자나 특발성 혈관부종의 기왕력이 있는 환자는 위험성이 높아진다.

복약지도와 모니터링법

혈관부종이 인두부에 발생하면 기도폐색에 의해 치사적상태에 빠질 위험성도 있다. 따라서 안면부종, 연하통이나 脣·舌의 부종 등의 증상이 발현되면 즉시 의사에게 연락하여 진찰받을 수 있도록 지도한다. 또 혈관부종은 하부소화관에도 일어나 구강인두부종의 발현전에 복만감, 또는 복통을 보이는 일이 있으므로 그와 같은 특징도 주의시킨다.

혈관부종은 투여시작 초기만이 아니라 장기간 투여에서도 발현될 가능성이 있다는 것을 인지시킨다.

부작용 처치 및 대체약

혈관부종은 상당히 빠르게 진행되는 예가 있기 때문에 약제투여는 즉시 중지하고 기도를 확보하면서 대증요법(부신피질스테로이드, 항히스타민약, 에피네프린)을 한다. 또 대증요법에 반응하지 않는 경우도 있으므로 輪狀 갑상선막절개술이나 기관절개술 등을 즉시 할 수 있도록 준비해두는 것이 필요하다.

또 대증용법 예로는 하이드로코르티존등의 부신피질스테로이드의 정맥주사에 푸마르산클레마스틴이나 디펜히드라민 등의 항히스타민약을 병용한다. 에피네프린은 신장장애가 있는 환자에게는 적합하지 않다.

대체약으로서는 리시노프릴에 혈관부종이 발현한 증례에 카프토프릴을 투여하여 특별한 문제없이 치료할 수 있었다는 보고도 있지만 예상되는 발생기전으로 미루어보면 모든 ACE저해제에서 혈관부종이 일어날 수 있다고 생각해 두는 것이 좋다. 따라서 혈관부종이 발현한 환자는 작용기전이 다른 강압제를 적절하게 선택하는 것이 바람직하다.

임상소견

증례1: 특발성심근증에 의한 울혈성심부전 악화로 심이식을 고려중인 20세 남성환자.

카프토프릴 50㎎을 8시간마다 4.5주간 투여. 기침이 발현했기 때문에 리시노프릴 10㎎의 1일 2회 투여로 변경. 통증, 호흡 변화없음. 페니실린알레르기의 기왕력. 디펜히드라민 25㎎ 정맥주사, 덱사메타존 25㎎ 정맥주사에 의해 1시간이내에 혀의 종창은 소실. 스테로이드투여는 지속하여 48시간에 걸쳐서 조금씩 줄여감. 다음날 카프토프릴을 재개. 특별한 문제없이 경과

증례2: 1개월 전부터 카프토프릴을 복용중인 70세의 여성.

설염 발현에 의해 중지. 재개후 복용 1시간에 舌咽의 종창이 발현, 연하곤란이 있음. 호흡곤란, 흉통, 담마진은 없음. 혈압 240/130㎜Hg, 심박수 96/분, 호흡수 24/분, 호흡은 청명, ECG변화 없음, 복부소견은 정상으로 부종, 발진없음. 염산디펜히드라민, 히드라라민, 하이드로콜히친의 정맥주사로 24시간에 舌咽의 종창은 완전 소실