혼수를 일으키는 약제

항간질제·최면진정제·혈당강하제 등 대표적
간장애환자 대사저하 따른 약물 체내축적에 의해 쉽게 발생

혼수란 중증 의식장애로써 외부의 자극에는 전혀 반응하지 않는 상태를 말한다. 보통 자발적 운동은 전혀 없고 근육은 이완되어 있으며, 뇨나 변의 실금이 보인다. 동공이상, 호흡이상, 빈맥이상을 동반하는 일도 적지 않다. 혼수를 일으키는 약제로는 〈표1〉에 나타낸 것과 같이 항간질제, 최면진정제, 정신신경용제, 혈당강하제, 해열진통제, 항염증제 등 그 종류가 많다.

여기서는 대표적인 약제로서 장기투여되는 경우가 많고 그 부작용이 문제가 되는 항간질제(페니토인, 페노바르비탈, 카르바마제핀, 발프로산, 조니사미드)에 대해서 설명한다.

<표1> 혼수를 일으키는 주요 약제

성분명	혼수가 발생한 예, 또는 그 가능성이 있는 약제	성분명	혼수가 발생한 예, 또는 그 가능성이 있는 약제
amobarbital	6.6g에서 혼수발현 증례	ibuprofen	20g 이상에서 혼수 발증례
chloral hydrate	10g(경구중독량)	morphin hyreochloride	30mg(비경구투여)
bromovalerylurea	3~6g	acetaminophen	150mg/kg(중독량)
chlorpromazine	0.2~1.2g	aspirin	240~480mg/kg이상
carbamazepine	12~20g에서 혼수가 발현한 증례	methamphetamine	2g에서 혼수 발생례
metformin	1.5g에서 의식불명

간질의 약물요법

간질은 대뇌뉴런의 이상한 방전에서 유래하는 반복성 발작을 동반하는 만성 뇌질환으로 정의되고 있는데, 발작의 기전은 충분히 해명되고 있지 않다.

간질의 약물요법을 정확하게 하기 위해서는 뇌파검사 등에 의해 발작형을 바르게 진단하고, 발작형에 맞는 약제 선택을 하는 것이 중요하다. 항간질제의 치료농도범위는 좁아 혈중농도가 그 보다도 현저하게 높아지면 혼수가 발현하는 경우도 있다. 또 증상이나 뇌파가 개선되어도 갑자기 복용을 중지하면 발작중척상태를 만들 우려가 있으므로, 투여량을 서서히 감소시키면서 복용을 지속하지 않으면 안된다.

이보다 적절한 약물요법을 하기 위해서는 Therapeutic drug monitoring(TDM)이 필요하다.

항간질제의 부작용 및 그 대책

주요 항간질제에 공통되는 복약지도의 주의사항은 복용중인 환자에게는 자동차의 운전 등 위험을 동반하는 기계의 조작을 하지 않도록 하는 것이다. 간장애 환자는 약제의 대사속도가 지연되어 체내에 축적하여 혼수가 발생하기 쉽다. 혼수 등의 부작용 모니터링을 하기 위해서는 정기적으로 간·신장검사나 혈액검사 등 TDM을 한다. 〈표2〉

<표2> 주요 항간질제와 그 부작용

성분명	용법·용량	주요 부작용
페니토인	1일 200~300mg (소아 3~10mg/kg)	혼수, 위장장애, 간·신장애, 혈액장애, 스티븐슨존슨증후군, SLE유사증후군, Lyell증후군, 간질성폐렴, 디스키네시아, 현기증, 치육증식, 다모증, 골연화증, 복시, 운동실조 등
카르바마제핀	1일 30~200mg	혼수, 위장장애, 간·신장애, 혈액장애, 진정, 졸음, 운동실조 등
프리미돈	1일 0.25~1.5g	혼수, 졸음, 복시, 운동실조등
카르바마제핀	1일 0.2~1.2g	혼수, 위장장애, 졸음, 현기증, 복시, 구갈, 간장애, 혈액장애, 스티븐슨존슨증후군, 운동실조, 수독증, 탈모등
에토석시미드	1일 0.45~1g	혼수, 위장장애, 졸음, 백혈구감소, 현기증 등
발프로산	1일 0.4~1.2g	혼수, 위장장애, 간·신장애, 혈액장애, 고암모니아혈증, 진전 등
조니사미드	1일 100~600mg	혼수, 졸음, 무기력, 식욕부진, 간장애, 배뇨장애, 발한감소 등
클로나제팜	1일 2~6mg	졸음, 떨림, 운동실조, 천식 등

진정 등의 경도 부작용은 자연히 소실되지만, 증량에 의해 발현한 졸음 등의 부작용 발현시에는 혼수를 일으키지 않도록 TDM을 하면서 투여량을 감량한다.

혼수는 과량투여시에 일어나기 쉽고, 발현한 경우에는 위세정, 혈액투석, 강제이뇨 등의 처치를 하고, 약제를 체내에서 배설시킨다. 또 심폐기능 촉진, 영양상태 개선 등의 점에도 유의해야 한다.

최면진정제, 정신안정제, 항히스타민제의 혼수를 발현하는 기전은 항간질제와 같이 중추신경억제작용에 의한다. 그러나 발프로산과 같이 고암모니아혈증이나 간장애를 일으키는 결과 2차적으로 발현하거나 혈당강하제 및 인슐린과 같이 저혈당을 일으키는 것에 의해 발현하는 경우도 있다.

간질은 질환의 성질상, 장기간 약제의 복용을 지속하지 않으면 안되므로 환자에게는 매일, 빠짐없이 복용하도록 지도할 필요가 있다. 또 혼수와 같이 이미 알려진 부작용 이외에도 미지의 부작용에 대한 예방을 위해서는 가능한한 단제로 치료하고 적절한 약제의 선택과 필요최소한의 투여량을 결정하는 약물요법의 원칙을 지키도록 한다.

항간질제의 부작용 모니터링에서는 TDM의 중요성을 다시 한번 강조해 두고 싶다.