부신피질 스테로이드에 의한 골두(骨頭)의 무균성괴사

연령별 20~40대 집중, 주증상 대퇴골절통
초기질환 안심투여 위해 정기적 검사 필요
발현기전
골두의 무균성괴사 병태는 무균성(aseptic), 허혈성(avascular), 골괴사(necrosis) 등이 있다. 발증 가운데 혈류장애가 주요 원인이 되는 것은 병리조직학적으로도 골두의 조영제 주입, 동맥촬영, 골수정맥촬영 등에 의해 확인되고 있다.

스테로이드제 투여에 의한 발생기전은 아직 명확하지 않다. 스테로이드제의 관여도 직접적인 관여라고 하기 보다는 국소인자를 포함한 다양한 원인의 하나로서 이해될 만큼 여러가지로 논의되고 있다. 현재는 지방간, 지방혈증에 합병하는 지방색전에 의한 혈류장애와 골다공증에 의한 약간의 파괴라는 두가지 가설이 유력하다.

지방색전은 실험적으로 lipiodol에서 대퇴골두에 지방색전이 증명되고, methylprednisolone에서 간의 지방변성과 폐, 신장, 골에 대한 지방색전이 관찰되고 있기 때문에 스테로이드 유발의 지방색전에 기인하는 골에 대한 혈류장애라는 의견이 많다. 그러나 골괴사를 발생시키지 않는 것이나 임상상 표본으로 골두에 지방색전을 관찰하지 못하는 것 때문에 부정적으로 보는 견해도 많다. 한편, 골다공증에 의한 약간의 손상은 스테로이드제 투여에 의해 골의 취약화가 진행되고 여기에 반복 가중되어 발생한다는 점은 대퇴골두에 발생하는 것과 일치한다.

복약지도와 모니터링법
부진피질스테로이드제 투여에서 이같은 질환이 발증한 예는 SLE, 네프로제증후군, 피부질환, 신장이식 후, 특발성 혈소판감소성 자반증, RA 등에 많이 보였으므로 그와 같은 기초질환을 갖는 환자를 모니터링할 필요가 있다.

특히 부신피질스테로이드제 투여질환에서 관절부통이 있으나, X선 소견이 인정되지 않는 조기례에서는 염좌, 좌골신경통 등의 요부질환으로 오진되는 일도 드물지 않으므로, 1∼2개월 간격으로 X선 촬영, 골신티그라피, MRI 검사 등에 의한 확인이 필요하다.

환자는 기초질환에 복약을 하지 않으면 안되는 약제이기 때문에 안심하고 투여하기 위해서는 정기적인 검사를 받도록 지도해야 한다. 특히 연일 복용하는 환자에 대해서는 특히 주의해야 하기 때문에 관절통, 신경통과 같은 통증이 없는가를 확인한다.

부작용 발현시의 대처 및 대체약
진단은 부신피질스테로이드제 투여력, 임상증상 이외에 X선상, 골신티그라피, CT 스캔, MRI, 경골수정맥조영 등이 이용된다. X선 소견 등을 통해 무증상의 silent hip인지를 감별한다. 진행한 것은 함몰변형 방지의 치료가 원칙이 되기 때문에 대퇴골두의 병리조직학적 검사에 의해 골수복기전의 존재를 확인한다. 결국, 관절변형의 정도에 따라서 관혈적 치료나 수술의 적응을 결정한다.

그러나, 이와 같은 치료 또는 예후의 기본은 기초질환의 관리여부에 의해 변화하는 것으로 부신피질스테로이드제의 대량투여나 장기투여를 가능하면 적어지도록 기초질환을 조절하는 것이 원칙이다.

임상소견
연령별 발생빈도는 20∼40세에 집중하고 있다. 성별로는 남녀비는 거의 동등하다. 양측 이환율은 70% 이상에 달하고, 한쪽이 이환되면 대부분 1년 이내에 다른 한쪽에도 발생한다. 대퇴골두 이외의 부위에도 10∼20%의 예에서 골괴사의 합병을 보인다.

주요 증상은 대퇴골절통이다. 이 질환의 발견 경위의 대부분은 무거운 물건을 운반하는 중 급격하게 대퇴부에서 무릅에 걸친 동통을 느껴서이다. 초기의 동통은 안정에 의해 경감되지만 괴사가 광범위하게 퍼져 골수복능력이 약해지면 골두함몰과 같은 관절변형을 일으켜 변형성 관절증과 같은 지속적인 동통이 된다.

임  상
전신성 에리테마토디스(SLE)에 발증이 많기 때문에 SLE 25증례에 대해 다른 질환 13증례(피부근염, 네프로제증후군, 뇌종양수술, 탈모증 등)와 비교하여 검토내용을 기록한다.

①부신피질스테로이드 투여시작 연령
SLE 14∼53세(평균 27.5세)
기타 30∼60세(평균 42.4세)

②증상출현까지의 투여기간
SLE 6개월∼15년4개월(평균 5년10개월)
기타 11개월∼3년10개월(평균 1년11개월)

③ 증상출현까지의 총 투여량
SLE 1.8∼47.3g(평균 23.7g)
기타 4.3∼22.8g(평균 10.4g)

④ 최대투여량/day
SLE 5∼1,000㎎(평균 172.6㎎)
기타 14∼126㎎(평균 60.6㎎)

결과적으로는 투여시작 연령이 빠른 것과 그 때문에 발병까지의 기간이 길고, 총 투여량이 많아지는 경향을 보였다. 그밖에는 유의차가 없었다.

그러나 장기투여가 많은 것에 대한 영향은 일정치 않았지만 SLE에 함몰진행례가 많이 인정되었다.