향정신병약에 의한 지발성 디스키네시아

얼굴경련·수족굳는 증상 보이면 부작용 의심
클로자핀, 추체외로계 부작용 적어 대체 효과
지발성 디스키네시아는 모든 향정신병제(클로르프로마딘, 할로페리돌 등)에서 일어날 가능성이 있는 추체외로계의 부작용으로 만성 투여 후에 나타난다. 치료를 시작하고 6∼24개월후에 발증하여 향정신병제의 총 투여량과 높은 상관관계를 나타낸다고 한다. 이 증후군은 두통, 사지, 체간의 근육이상 행동, 즉 불수의에서 불규칙한 무답병(舞踏病) 아테토제(Athetose)유사 운동을 주징후로 한다.

발현기전
지발성 디스키네시아의 발현기구에 대해서는 많은 보고가 있으나 현재 향정신병제에 의해 도파민수용체가 장기간 차단되는 결과, 대뇌기저핵의 도파민 수용체의 감수성이 항진하여 야기된다고 하는 견해가 일반적이다.

복약지도와 모니터링법
환자가 스스로 판단하여 약제의 복용량을 늘리거나 갑자기 중단하지 않도록 충분히 지도하는 것이 중요하다. `얼굴에 경련이 일어난다, 사람들에게 표정이 어둡다는 소리를 듣는다, 수족이 굳어지는 등의 증상'이 나타났을 때는 즉시 의사에게 연락하여 진찰받도록 지도한다.

부작용시의 대처 및 대체약
지발성 디스키네시아의 치료는 상당히 어렵다. 운동장애가 중증이 된 경우에는 향정신병제를 감량하거나 또는 중지해야 한다. 정신증상과 운동이상을 경감하는 데에는 리튬, 카르바마제핀, 벤조디아제핀계 약물이 유효한 경우가 있다. 보다 高역가의 향정신병제의 투여, 또는 레세르핀과 같은 아민 고갈약 등의 효과는 일시적이다. 클로자핀은 다른 향정신병제와 비교하여 추체외로계 부작용이 적고, 지발성 디스키네시아도 잘 일으키지 않는 것이 보고되고 있다. 따라서 클로자핀으로 치료하는 것을 고려하면 좋을 것이다. 도파민작동약, 항콜린제의 투여는 오히려 증상을 악화시킨다고 한다. 확실한 적응이 있는 환자에게만 필요최소한의 용량으로 하는 것이 중요하다.

같은 부작용 발생 가능성이 있는 약제
항우울제, 항히스타민제, 페니토인, 레보도파, 항말라리아제, 교감신경작용제 등이 있다. 레보도파, 항콜린제 등의 항파킨슨제에 의한 디스키네시아는 도파민작동성 신경의 과도한 항진 또는 아세틸콜린작동성 신경의 과도한 억제에 의해 도파민아세틸콜린의 균형이 도파민우위로 기우는 것 및 선조체에서의 도파민수용체의 변성에 의한 과민성이 관여한다고 생각된다.

레보도파에 말초성 탈산효소저해제를 병용하면 특히 유발되기 쉽다고 한다.

임상소견
발생률은 치료를 시작하고 4∼5년 이후는 일년에 약3∼4% 증가한다. 만성 입원환자의 50∼60%가 지발성 디스키네시아를 갖고 있다. 또, 지발성 디스키네시아는 가끔 환자가 일정량의 약물을 복용하고 있는 사이에 나타나는데 감량이나 갑작스런 중지에 의해 한층 잘 발현한다(이탈성 디스키네시아라고 한다)라고 한다. 최근의 연구에서는 지금까지 한번도 항정신병제가 투여된 일이 없는 비교적 젊은 정신분열환자 중에서 퇴약에 의해 구순·안면의 디스키네시아, 또는 지발성 디스키네시아가 15%의 빈도로 나타난 것이 보고되고 있다.

증례:14세 여아, 리스페리돈에 의한 지발성 디스키네시아. 환자는 주의결함다동성장애(ADHD), 우울병, 섭취장애, 외상성 스트레스 등의 과거병력을 갖고 있고 또, 규제물질과 알콜에 의한 자궁내 폭로를 받고 있다. 다른 약제로서 메틸페니데이트와 플루옥세틴이 투여되고 있다. 행동장애와 불면의 치료를 위해서 리스페리돈(1㎎/day)이 투여되고 있다. 3개월후 불수의성 안면경련이 보이고, 그 과정은 8주간에 걸쳐서 강해졌다. 메틸페니데이트를 20㎎/day에서 10㎎/day로 리스페리돈을 0.5㎎(야간복용)으로 감량했다. 그러나 안면경련은 계속됐다. 리스페리돈의 투여를 중지하고 수면보조로 클로니딘을 추가했다. 6주 후에도 경련은 관해되지 않았다.

증례:53세의 남성. 할로페리돌 퇴약에 의한 지발성 디스키네시아. 할로페리돌 퇴약 후에 지발성 진전이 나타났다. 불수의 턱운동의 정밀조사를 위해 진찰받았다. 환자는 수년간 할로페리돌에 의한 치료를 규칙적으로 받아 왔다. 최후의 사이클을 4개월간 지속한 후, 6개월간 투여를 중지했다. 퇴약 후 치아를 규칙적인 소리를 내며 갈고, 규칙적으로 불수의한 턱폐쇄를 하는 증상을 나타냈다. 이들 운동에 대해 트리헥시페니딜(trihexyphenidyl), 도키세핀 및 할로페리돌은 효과가 없었다. 파킨슨병의 징후는 인정되지 않았다. 티아프리드가 추가되어 결과적으로 턱의 진전은 관해됐다. 할로페리돌에 의한 지발성 디스키네시아는 이전부터 보고되어 왔지만, 진전은 지발성 디스키네시아의 드문 증상이다.