복약지도

`평생 지고가는 약' 선입견 극복이 우선과제

염류·칼로리 제한·칼륨 식이요법·금연 권장

고혈압의 정의

　고혈압은 수축기 혈압이 140mmHg, 확장기 혈압이 90mmHg 이상이면 고혈압으로 간주한다. 당뇨나 심장병이 있으면 더 낮은 기준으로 잡는 것이 현재 추세이다. 혈압을 2~3회 측정하고 다른날 측정했을때도 140/90mmHg 이상이면 고혈압이라고 진단한다.

고혈압의 원인과 합병증

　고혈압의 90%이상이 원인이 알려지지 않은(주로 유전적인 요인) 본태성 고혈압이고 증상은 없다. 다만 고혈압 방치시 치명적인 합병증이 나타나므로 정상 혈압을 유지하는 것이 중요하다.

　합병증을 살펴보면 심장 쪽으로는 심부전, 좌심실 비대, 심근 비대, 협심증, 심장마비 등이 있고, 뇌출혈이 일어날 수 있으며 신장 쪽으로는 야뇨, 단백뇨, 만성신부전 등이 나타날 수 있다. 또 눈 쪽으로는 울혈유두나 안구 내 출혈로 실명까지 나타날 수 있다.

위험 인자

　고혈압의 위험인자는 여러 가지가 있다. 남성이 여성보다 더 위험하고 폐경기 이후 여성, 60세 이상, 비만, 과도한 음주, 흡연, 가족력, 과도한 염분섭취, 고지혈증 등이 고혈압을 일으킬 수 있는 위험인자이다.

고혈압 관리의 전략

　고혈압은 증상이 없기 때문에 `평생 약을 먹어야 한다'는 환자들의 선입견을 극복하는 것이 가장 중요하다. 고혈압의 위험 요인을 제거하고 약물요법으로 혈압이 조절된 상태에서 1년 이상 지나면 약을 감량하면서 휴약 할 수 있다는 것을 강조해야 한다.

고혈압치료의 약물요법

　강압제는 크게 이뇨제, β차단제, α차단제, 칼슘길항제, ACE억제제(안지오텐신Ⅱ 길항제포함) 5가지로 나눌 수 있고 보통 이뇨제와 β차단제를 1차로 선택한다. 1차 선택약은 1일 1정을 원칙으로 하고 최소 2주간 투여 후에 조절이 되지 않으면 증량 또는 다른 약제와 병용한다.〈표 참조〉

 

환자 상태에 따른 강압제 선택
	적용하는 경우	적용하지 않는 경우
이뇨제	고령, 여자, 엽분섭취 과잉, 부종, 심부전	당뇨, 통풍, 저칼륨혈증, 고지혈증
β차단제	40대 이하 젊은 환자, 맥박>80, 빈맥성 부정맥협심증	기관지천식, COPD, 심부전, 서맥, 고지혈증, 당뇨
α차단제	전립선비후, 고지혈증	기립성저혈압
칼슘길항제	협심증, 중증고혈압, 고령, 당뇨, 고지혈증	심부전, 부종, 안면발작변비, 두통
ACE억제제	당뇨, 단백뇨 동반한 신장질환, 심부전	신부전, 신동맥협착, 임신

 

고혈압 치료의 비약물요법

　1. 식이요법

　1) 염류제한 : 1일 염분 섭취량을 12g이하로 줄인다.(한국인 평균 1일 염분 섭취량 20g정도)

　2) 칼로리제한 : 1개월에 2kg정도 줄이는 것이 적당하고 과도한 체중 감량은 탈수와 급격한 혈압강하가 일어나므로 주의한다.

　3) 칼륨식이 : 칼륨의 공급으로 혈압강하가 일어난다고 알려져 있고 바나나, 감자, 고구마, 토란, 과일류 등의 칼륨이 많은 음식물로 보충한다.

　4) 음주·카페인 : 술은 맥주 1병 정도로 천천히 적게 마시고 커피는 1일 2잔 이하로 제한한다.

　2. 규칙적 운동 : 조깅, 자전거, 수영 등의 운동을 1주에 3회 이상, 1회에 30분 이상 등에 땀이 나는 정도로 한다.

　3. 금연 : 흡연시 심혈관계 위험이 3배 정도 증가된다는 보고가 있다.

　4. 정신적 안정 : 스트레스를 받지 않도록 노력한다.

　5. 일상생활 : 변비가 생기지 않도록 하고 충분한 수면을 취하도록 한다. 추위를 피하고 뜨거운 물 목욕은 피한다.

처방사례와 복약지도

Hydroychlorthiazide 25mg 1일 1회 아침복용

　이 처방은 음식 짜게 먹는 습관이 있는 우리나라 고혈압에 적합하고, 부종을 호소하는 여성, 또는 노인에게 적당하다. 환자들이 간혹 이뇨제라는 것에 대해 거부감을 가질 수 있으므로 혈액부피를 줄임으로써 혈압을 낮추는 중요한 강압제라는 것을 설명한다.

　기상시에 혈압이 가장 높으므로 아침에 복용한다. 이뇨제는 저칼륨혈증, 내당능이상, 고요산혈증 등이 유발될 수 있으므로 정기적인 혈액검사를 하도록 한다.

Atenolol 25mg 1일 1회 아침복용

　β차단제는 심장 박동속도와 수축력을 감소시킴으로써 심박출량을 감소시켜 혈압을 낮춘다. 40대 이하의 젊은 사람이나 맥박이 분당 70회 이상인 빈맥환자에게 적합하다.

　Atenolol은 보통 50mg가 한 정이나 우리나라 환자는 장기 사용시 맥박이 너무 떨어지므로 반정, 즉 25mg정도 쓰는 것이 좋다. 서맥을 피하면서 β차단제를 쓰고 싶을 때는 내재성 교감신경유사작용(ISA)이 있는 acebutolol이나 carteolol을 대신 쓸 수 있다.

　Atenolol은 심장에 대한 β선택성이 있지만 천식환자의 천식을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 서맥, 천식증상, 발진이 나타나면 의사에게 알리고 눈물, 침, 땀 등의 분비물을 감소시킬 수 있다. β차단제는 갑자기 중단시 rebound 고혈압을 일으킬 수 있으므로 자의로 중단하지 않도록 한다.

Enalapril 5mg 1일 1회 아침복용 Amlodipine 5mg 1일 1회 아침복용

심부전 또는 협심증이 있는 고혈압 환자에게 처방할 수 있다. 맥박이 분당 70회 이하인 노인에게 좋다. 지질, 당, 요산 대사에 영향이 거의 없으므로 당뇨나, 통풍환자에게도 적당하다.

　Enalapril은 동정맥 모두를 확장시켜 심장으로 돌아오는 혈액량을 줄이고 심장에서 나오는 혈액의 압력을 받지 않게 한다. Amlodipine은 말초혈관을 확장시켜 혈압을 낮춘다.

　Enalapril은 미각이상, 발진, 마른 기침 등이 나타날 수 있는데 기침은 정도가 심하지 않으면 계속 복용시 소실될 수도 있으므로 지켜보다가 의사에게 문의하게 한다. 또한 정기적인 혈액과 요검사를 하도록 한다.

　Amlodipine은 안면 홍조, 두통, 변비, 치은염 등의 부작용이 있을 수 있다.

Enalapril 10mg 1일 1회 아침복용 　Indapamide 25mg 1일 1회 아침복용 　Doxazosin 0.5~1mg 1일 1회 아침복용

　Doxazocin은 전립선 비대가 있는 고혈압에 적용된다. 또한 고지혈증이나 당뇨병의 대사를 유리하게 해준다. 이뇨제가 상승시킨 레닌활성을 ACE억제제가 차단함으로써 강압효과가 상승하고 이뇨제에 의한 저칼륨혈증이 ACE억제제의 고칼륨혈증으로 부작용이 상쇄된다.

　가장 문제가 되는 것은 doxazosin에 의한 기립성 저혈압인데 특히 노인이나 이뇨제 병용시 더 나타날 수 있으므로 첫 투약은 반드시 취침 전에 최소량으로 하고 점차 증량시켜 나간다.

Hydrochlorthiazide 25mg 1일 1회 아침복용 Propranolol 40mg 1일 2회 아침, 저녁복용 Nifedipine oros 30mg 1일 1회 아침복용 Captopril 25mg 1일 2회 아침, 저녁 식전 복용

  중증의 고혈압에 대한 처방이다. β차단제의 말초혈관 수축작용을 칼슘길항제가 완화시키고 칼슘길항제의 반사적 교감신경항진을 β차단제가 억제해 강압작용은 상승시키고 부작용은 상호 보완한다.

　β차단제와 칼슘 길항제, ACE억제제는 협심증이나 심근경색환자의 고혈압을 낮추는데 적합한 강압제이다. Captopril은 음식물에 의에 흡수가 감소되므로 식전 복용한다. Propranolol은 Atenolol보다 악몽이나, 무력감, 우울증 등 정신신경계 쪽 부작용이 나타날 수 있으므로 의사와 상담하게 한다.

　β차단제가 일반적으로 교감신경활성을 억제시켜 성기능 감소를 일으킬 수 있으므로 젊은 환자에게는 세심한 신경을 써준다. Nifedipine에 의한 부작용으로 안면홍조, 두통, 심계항진 등이 나타날 수 있다.

Atenolol 25mg 1일 1회 아침복용 Furosemide 40mg 1일 2회 아침, 저녁복용 Minoxidil 10mg 1일 1회 아침복용

  악성 고혈압에 대한 처방이다. 이뇨제나 교감신경차단제로 혈압이 조절되지 않을 때 혈관 확장제를 사용한다. minoxidil은 강력한 혈관 확장제로 반사적 교감신경항진과 부종을 동반하는데 교감신경항진은 β차단제로 억제하고 부종은 이뇨제로 해결하는 제3병합요법이다.

　Minoxidil로 인해 다모증이 나타날 수 있음을 알리고 병용하던 β차단제를 갑자기 중단하면 급격한 혈압상승의 위험이 있으므로 자의로 약을 끊지 못하게 주의시킨다.